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疾病名：后天性动静脉瘘

英文名：acquiredarteriovenousfistula缩写：

别名：损伤性动静脉瘘；traumaticarteriovenousfistule疾病代码：

ICD：I77.0

概述：后天性动静脉瘘多因外伤等引起，亦可因动脉瘤破裂感染所造成。随着目前介入治疗的逐渐增多，医源性动静脉瘘的发生率也日益增多，后天性动静脉瘘的病理、生理变化，改变同先天性动静脉瘘，但发展迅速。

流行病学：Callander报道一组447名动静脉瘘患者中仅3名为先天性；越南报道的7500名血管损伤者，动静脉瘘占3.5%。Patman等综述256名中有6人(2.3%)；Sirinek等的192名中有7人(3.6%)。

插管所致医源性动静脉瘘的发病率，随导管大小和术后抗凝或溶栓治疗而异。Oweida等报道了4988例经皮冠状动脉腔内血管成形术，术后8例发生股动静脉瘘，发病率为0.16%；Kim等报道了13203名经股动脉插入心导管做诊断和治疗者，股动静脉瘘的发病率与前者相似。

病因：外伤是后天性动静脉瘘的主要原因，尤其是贯通伤，如刀刺伤、枪弹伤、钢铁和玻璃碎片飞击伤等最为常见。受伤时，同一鞘内邻近的动、静脉均受到损伤，建立了动、静脉异常通道而形成动静脉瘘。经皮穿刺血管造影和手术时创伤也是常见的病因。一般贯通伤外口很小，邻近的肌肉和软组织阻止了血液外流，在局部软组织内形成血肿，血肿机化后形成动静脉的囊壁。鸟枪、手榴弹等火器引起的外伤性动静脉瘘，动静脉之间可有多个瘘口。挤压伤亦可引起动静脉瘘。如脾、肾切除时，脾蒂、肾蒂大块结扎可发生动静脉瘘。肩部、臀部挫伤可引起局部动静脉瘘。

其他原因引起动静脉瘘不多见。自发性动脉瘤硬化逐渐粘连、腐蚀最后穿破伴行静脉；细菌性动脉炎，停留在动脉分叉处的细菌引起动脉穿孔并通入伴行的静脉，都可能发生动静脉瘘。

发病机制：

1.发生部位外伤性动静脉瘘主要发生在四肢，下肢比上肢多见，在下肢

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股浅动静脉比股深动静脉多见。张培华等报道的27例中，下肢占41%(股浅动静脉8例，股深动静脉1例)，上肢占33%，其他部位占26%(如颈总动脉-无名静脉，颈内动脉-颈内静脉，颈外动脉-面总静脉，乳内动脉-无名静脉，颈浅动静脉，额动静脉等)。

2.病理大多数患者，动、静脉间距可相当小，瘘支仅包括邻近的血管壁；而有些患者则有纤维化管道可将动、静脉分开。动静脉瘘常伴假性动脉瘤，尤其是外伤所致者。Elkin和Shumacker分析一组195例外伤性动静脉瘘，60%伴假性动脉瘤，大部分假性动脉瘤间置于动静脉间，其余可在不同部位，与瘘支静脉端分离或在其上。

后天性动静脉瘘几乎均为单个瘘支，症状和体征大多与高压动脉系统和低压静脉系统间“短路”有关，病变程度和部位决定其病理生理变化。

典型的侧-侧或“H”型动静脉瘘有近端和远端动脉和静脉，它们通过侧支动、静脉连接形成周围血管床，经瘘口远端受累动静脉引流。心脏、滋养血管和引流瘘支构成完整循环通路(图1)。

(1)瘘口阻力：动静脉瘘(局部、周围和中央型)的作用与其血流动力学阻力有关。瘘口直径越大、越短，其阻力越小；瘘口直径小、长度短，阻力相对较高。然而，当直径达一定程度时，与瘘支通路等其他因素比较，则阻力的意义

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不大。相同直径时，H型动静脉瘘阻力较侧-侧型动静脉瘘高。多个瘘支共存时，平行瘘支的阻力合力等于各阻力交互作用的合力，它必定小于最小阻力瘘支的阻力。相同管径的两个平行瘘支阻力合力等于单个瘘支阻力的一半，通过两个瘘支的血流虽可增加，但成倍增加者极少见。

(2)局部作用：

①血流：近端动脉血流可增加，瘘口大小是主要决定因素，此外，静脉流出道阻力、动脉侧支循环和周围血管床也起一定作用。瘘口存在可明显降低近端动脉阻力，舒张期血流大大增加，有时甚至可达收缩期最大血流的80%～90%。这一血流相明显不同于正常外周动脉，静息状态时，正常动脉血流在舒张期下降到0，常维持一段时间。因此，瘘口存在不仅增加近端动脉血流速度，同时也降低其搏动性。

近端静脉血流大大增加且更具搏动性，峰值血流速率与动脉收缩一致。由于静脉顺应性大和近端静脉及其流出道阻力低，搏动常在瘘支内迅速减弱，仅在近端静脉狭窄或闭塞时才明显。

近端动脉血流方向总是朝向瘘口，近端静脉总是向心。动脉侧支向外周分流瘘支血液，静脉侧支血流向心。由于解剖和血流动力学因素，远端动、静脉血液可流向或流离瘘口甚至淤滞。远端动脉血流方向依赖于瘘口动脉端和侧支流入部位的相对压力，可能出现3种情况：A.瘘口阻力与近端动脉阻力比率超过远端血管床阻力与侧支动脉阻