乳腺恶性肿瘤诊疗规范.docx

乳腺恶性肿瘤诊疗规范

入院检查（入院第1-2天）

关于乳腺肿瘤进一步诊断的检查

双侧乳腺及腋下淋巴结彩超、乳腺DR、乳腺磁共振，纤维乳管镜（乳头溢液患者）。

术前常规检查

血常规、尿常规、便常规、凝血七项（包括D-2聚体）、生化全项、术前四项、血型鉴定、女性肿瘤标志物、性激素六项、心电图、心脏彩超、平板实验、子宫附件彩超、双下肢深静脉彩超。高龄患者：年龄≥60岁，或60岁合并心、肺部疾病患者，查血气分析、肺功能。

3、如情况不能确定或怀疑恶性（警惕转移）

锁骨上淋巴结彩超、颈部淋巴结彩超、胸部CT，肝胆脾CT，头部增强磁共振、骨扫描、必要时可行PET-CT检查。

检查完毕后（入院第3天）

行乳腺肿物穿刺活检术，腋下淋巴结肿大者可行腋下淋巴结穿刺、如需要组织量大（如需新辅助化疗），可采取旋切刀（乳腺肿物真空微创旋切术）活检，进一步明确肿瘤性质。

治疗（入院第4-6天）

手术治疗

治疗原则：乳腺癌手术方式包括乳腺及和腋窝淋巴结两个部分，选择手术的方式应考虑肿瘤的临床分期和患者自身状况。

手术方式：常用手术方式为乳腺癌改良根治术，乳腺癌保乳手术，乳腺切除术、乳腺癌前哨淋巴结活检术，乳房再造术等，老年乳腺癌或基础疾病较多的患者可考虑选择肿物的局部扩大切除或乳腺切除。

手术治疗适应症及禁忌症

适应症：肿瘤为T1、T2的患者，乳房有适当体积，肿瘤与乳房体积比例适当，手术后仍能保证良好的外形者。

禁忌症：全身性禁忌症：①肿瘤远处转移者。②年老体弱不能耐受手术者。③一般情况差，呈现恶液质者。④重要脏器功能障碍不能耐受手术者。局部病灶的禁忌症：Ⅲ期患者出现下列情况之一者：①乳房皮肤桔皮样水肿超过乳房面积的一半;②乳房皮肤出现卫星状结节;③乳腺癌侵犯胸壁;④临床检查胸骨旁淋巴结肿大且证实为转移;⑤患侧上肢水肿;⑥锁骨上淋巴结病理证实为转移;⑦炎性乳腺癌。

新辅助治疗

新辅助治疗包括新辅助化疗，新辅助内分泌治疗及新辅助靶向治疗，重点治疗方法为新辅助化疗。

治疗目的：应该从实际的临床需求出发，以治疗的目的为导向，主要包括将不可手术乳腺癌降期为可手术乳腺癌；将不可保乳的乳腺癌降期为可保乳的乳腺癌；以及获得体内药敏反应的相关信息，从而指导后续治疗以期改善患者预后。

适应症：①临床分期为ⅢA（不含T3、N1、M0）、ⅢB、ⅢC期。②临床分期为ⅡA、ⅡB、ⅢA（仅T3、N1、M0）期，对希望缩小肿块、降期保乳的患者，也可考虑新辅助治疗。

禁忌症：①未经组织病理学确诊的乳腺癌；②妊娠早期女性为绝对禁忌，而妊娠中后期女性患者应慎重选择化疗，为相对禁忌；③年老体弱且伴有严重心、肺等器质性病变，预期无法耐受化疗者；④原位癌成分太多造成无法确认浸润性癌的大小或无法临床评估疗效者需谨慎使用。

如患者符合新辅助化疗适应症，待穿刺石蜡病理回报，明确肿瘤性质及并检测ER、PR、HER2及Ki-67等免疫组织化学指标，根据危险程度及乳腺癌分子分型明确化疗方案后，建立中心静脉通路（静脉输液港或经外周中心静脉置管（PICC）），行新辅助化疗。

治疗后观察指标（住院第5-10天）

（1）手术患者

如患者为手术患者术后重点观察的临床症状、体征及实验室指标。术区定期换药、理疗，密切观察是否存在出血、感染迹象。术后第1天，第3天及第7天复查血常规及生化全项，同时，待术后石蜡病理及相关免疫组化指标回报。

常见并发症及处理：①术后出血：最常见的并发症，一般多见于肿块切除或者根治性切除之后。出血的原因常为:术中止血不彻底遗留有活动性出血点，术后由于应用持续负压引流，体位改变或剧烈咳嗽等原因，使电凝的凝血块脱落或结扎的丝线滑脱，导致引流出血。处理方法：出血量少可以可以加压包扎，多数都能好。过几天皮肤会出现暗红色到青紫色的淤血癍，但可以逐步吸收，不用担心。如果出血量多，则需要将切口打开，将积血排除，同时，寻找出血点，彻底止血。②术后感染，原因多为围手术期局部术区处理不当，缺乏无菌意识，如换药不当，不注意护理等因素造成。处理方法：术后要清除不利于伤口愈合的因素，同时也应给予足量的抗生素，控制感染，必要时可手术清创。③皮下积液，原因：引流不畅使创面的渗出液不能及时引出而积聚；创面内血液凝固形成凝血块，不能引流出以后液化形成积液；解剖腋静脉组织时，淋巴管的破坏，有时可能形成淋巴漏。处理方法：严格控制拔出引流管的时机，一般可以用20ml注射器抽吸，然后将腋窝区加压包扎，这样反复处理几次后，积液一般消失。如积液量较大或反复出现，此时可以皮下放置负压引流管。④皮瓣坏死，原因：乳腺癌手术，皮瓣分离区域较大，皮瓣剥离薄厚不均，造成皮下毛细血管网的破坏；皮瓣缝合张力过大或有褶皱形成；处理方法：轻的只会引起皮瓣边缘坏死，范围不大，也不会影响伤口愈合。坏死范围较大者，应及时将坏死部分剪除，清创换药，作好植皮