不稳定性心绞痛与非ST段抬高心肌梗死诊治规范.docx

不稳定性心绞痛与非ST段抬高心肌梗死

（UANSTEMI）诊治规范

【推荐级别，Classesofrecommendations】

I类:已证实和(或)一致公认有益、有用和有效的操作和治疗

II类:有用和有效性的证据尚有矛盾，或存在不同观点的操作和治疗

IIａ类:有关证据和(或)观点倾向于有用和(或)有效

IIｂ类:有关证据和(或)观点尚不能充分说明有用和(或)有效

III类:已证实和一致公认无用和(或)无效,并对有些病例可能有害的操作和治疗

【证据水平，Levelsofevidence】

A：资料来源于多项随机临床试验或系统评价

B：资料来源于单项随机临床试验或多项非随机对照研究

C：仅为专家共识意见和（或）小规模研究、回顾性研究

【概述与命名分类】

急性冠状动脉综合征（acutecoronarysyndrome，ACS），是一大类包含不同临床特征、临床危险性及预后的临床症候群，其共同的病理机制为冠状动脉硬化斑块破裂、血栓形成,并导致病变血管不同程度的阻塞。根据心电图有无ST段持续性抬高（一般为20min）,分为ST段抬高（STEMI）和非ST段抬高（NSTE-ACS）两大类，STEMI大多数为Q波心肌梗死，少数为非Q波心肌梗死；NSTE-ACS包括UA和NSTEMI，约占3/4，NSTEMI大多数为非Q波心肌梗死（图1）。

【临床疾病谱】

UA：可发展为STEMI或NSTEMI

静息心绞痛：多持续20min甚至时间更长；特殊类型为变异型心绞痛（Prinzmetalangina）

初发心绞痛[Newonset(denovo)angina(CCSClassIIorIII)]：1个月内新发生的心绞痛

恶化型心绞痛：既往有心绞痛病史,近1个月内心绞痛恶化加重,发作次数频繁、时间延长或痛阈降低，心绞痛分级至少增加1级，或至少达到加拿大心血管病学会（CCS）III级（表1CCS心绞痛分级，见人民卫生出版社七年制教材《内科学》第二版）。

NSTEMI：与UA临床表现相似，但通常较UA临床症状更重，二者最主要的鉴别是心肌损伤标志物是否升高。

图1ACS的分类与命名

【鉴别诊断】

心绞痛：原发？继发？

胸痛等症状

其他原因：主动脉夹层、肺栓塞、心瓣膜病（AS）、HCM、心包炎等（表2）

心电图ST-T改变：虽有一定的特征，但各类心脏病均可出现

cTn升高的鉴别（表3）：cTnI与T无实质性差别表2胸痛的鉴别诊断

2011ESCGuidelinesforthemanagementofacutecoronarysyndromesinpatientspresentingwithoutpersistentST-segmentelevation

表3cTn升高的鉴别

【检验与检查常规】

ECG：诊断ACS最重要的方法，且提供预后信息，但特异性较差。≤10minafterfirstmedicalcontact，FMC。

静息心电图：可阳性，但正常不能除外心绞痛；

发作时心电图出现≥2个相邻导联ST段下移≥0.1mV：一般压低幅度愈明显、导联数愈多提示冠脉病变严重；

ST-T动态变化是最有诊断价值的心电图表现：发作时记录到ST-T改变，症状缓解后改善；

发作时倒置T波伪性改善（假性正常化）：发作后恢复原倒置状态更具有诊断价值，提示急性心肌缺血；

心肌损伤标志物：肌钙蛋白cTn、CK-MB必查，必要时复查、监测动态变化（表4及其后说明）。

BNP：心功能、病情评估、判断预后等。

全血细胞计数：PLT、HGB、WBC三系。

生化检查：血脂（6项，AMI急性期可出现假阴性，需要稳定后再次评价，可在出院前复查【《Braunwald心脏病学》建议：AMI后8周才恢复到真实水平】；LDL-C是随访的重要指标，出院记录上需提供检验结果）、肝肾功能、离子1等。

血糖、糖化血红蛋白，必要时OGTT。

Hs-CRP：与主动脉夹层、冠脉血管炎等鉴别很重要。

凝血功能：ACS患者均需抗栓、抗凝治疗，警惕凝血功能异常。

粪便常规+OB：必要时复查。

抗核抗体谱、血沉等：中青年女性患者需警惕结缔组织病冠脉血管炎（选择）。

甲状腺功能：冠脉检查阴性，结合临床表现排除甲亢或甲减（选择）。

超声心动图（危重患者申请床旁，对病情评估、鉴别诊断重要，尽早完成）。

胸片正侧位（危重患者申请床旁，对病情评估、鉴别诊断重要，尽早完成）。

冠脉CTA：无创影像学评估心表面冠脉狭窄病变（选择）。

CAG：影像学评估冠脉狭窄的金标准（选择），IVUS、FFR（选择）。

运动负荷心电图：在ACS病情不稳定时不