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主动脉夹层（StandfordB型）

【诊断】主动脉夹层是指血液通过主动脉内膜裂口，进入主动脉壁并造成正常动脉壁的分离，形成真假腔的一种凶险疾病，主动脉夹层累及左锁骨下动脉以远的胸降主动脉及其远端者为StanfordB型。

【临床表现】

?

A型

B型

胸部疼痛

80%

70%

背部疼痛

40%

70%

突发疼痛

85%

85%

转移性疼痛

＜15%

20%

主动脉瓣关闭不全

40-75%

N/A

心包填塞

＜20%

N/A

心肌缺血或梗死

10-15%

10%

心衰

＜10%

＜5%

胸腔积液

15%

20%

晕厥

15%

＜5%

主要神经功能缺损（昏迷/卒中）

＜10%

＜5%

脊髓损伤

＜1%

未报道

肠系膜缺血

＜5%

未报道

急性肾衰

＜20%

10%

下肢缺血

＜10%

＜10%

【影像学检查】

1）彩超：无创，费用低，无辐射，广泛应用于AAA的筛查等，准确率低于CT或MRI。受患者的胸壁形态、肋间隙宽度、肥胖、肺气肿以及机械通气等因素影响。经食管超声心动图诊断敏感度达到99%，特异度约89%，可探及原发破口和继发破口，明确血流方向，评估真腔与假腔之间的压力梯度，识别真腔闭塞。

2）CT血管造影（CTA）：创伤小，逐渐成为AD术前检查和术后随访的金标准。

3）磁共振血管造影（MRA）：对于碘过敏、甲状腺功能亢进、肾功能不全、妊娠期妇女（妊娠早期3个月）或其他CTA相对或绝对禁忌证的患者，MRI是首选的替代检查手段。MRI对AD的诊断效率与CTA相似。相比于CTA，MRI具有更强的软组织分辨力，能够定性或量化功能参数。对于合并血管炎的患者，MRI能够提供更好的管壁成像。但是，MRI扫描时间长，不适用于循环不稳定的急症患者。此外，对于体内有生命辅助装置或磁性金属植入物、存在幽闭恐惧症的患者亦不适用。

4）血管造影：目前主要应用于AD腔内修复中的评估手段。

5）血管腔内超声：对于复杂的TBAD，血管腔内超声有助于区分真腔和假腔。

【治疗方法】

1.非手术疗法：一旦明确诊断后，立即给予药物治疗，其目的是镇静、镇痛、降低心率和血压、防止夹层进一步扩展或破裂。并进行心电监护。如合并其他复杂情况，必要时应将患者送入ICU。

1）镇静镇痛。根据疼痛程度可选用阿片类止痛药物。

2）血压控制根据入院时的血压情况，选用不同的降压方案，但应保证能够维持最低的有效终末器官灌注，尿量应保持在＞30ml/h。静脉用β受体阻滞剂或α受体阻滞剂（如乌拉地尔等）是最基础的药物治疗。对于降压效果不佳者，可联用一种或多种降压药。血压控制的目标是将收缩压降至100~130mmHg，平均动脉压维持在60~70mmHg为宜。

3）他汀类药物：可作为术后常规用药。

4）相当一部分主动脉病变患者伴有糖尿病、冠心病、高脂血症等疾病，治疗过程中对症治疗相应伴发疾病：预防心脑血管事件发生。4

5）抗血小板治疗：重建分支患者为保证分支动脉远期通畅率须使用抗血小板治疗。

2.手术疗法：

适应征：StandfordB型夹层腔内修复术；破口近、远端有良好锚定区同时路径血管允许输送系统通过的主动脉夹层可以进行腔内修复术。

禁忌症：1.严重心肺等疾病，不能耐受手术者。2.路径血管因严重迂曲、狭窄、闭塞不能容许输送器通过者，3.有严重并存疾病的患者。因恶性肿瘤或其他疾病预期寿命不超过1年者。

手术方案：胸主动脉腔内修复术（thoracicendovascularaorticrepair，TEVAR）。采用腔内移植物覆盖原发破口，使血液流向真腔，重塑真腔，改善远端器官、肢体血供，促进假腔血栓化和主动脉重构。

【术前评估】

实验室常规检验：血常规、尿常规、便常规、凝血七项、肝功能、肾功能、离子、血脂、心肌酶、肌钙蛋白、脑钠肽、术前四项、血型鉴定、血气分析。高危相关因素（炎性、易栓因素、高凝状态、代谢缺陷）筛查：血沉、C反应蛋白、蛋白C蛋白S检查、同型半胱氨酸检查、布病抗体检查。

2.心电图、心脏彩超、头颅CT、颈部血管超声、颅内多普勒超声、肺部CT、肺功能、肝胆胰脾双肾超声、双下肢动脉及静脉超声。3.特殊检查：

（1）主动脉CTA

（2）头颈主动脉弓CTA（必要时）、下肢动脉CTA（必要时）

【术后常规复查项目】

（1）检验：血常规C反应蛋白肝功能肾功能离子凝血七项

（术后及术后三天，每日复查）。

检查：双下肢动静脉多普勒主动脉CTA颈部血管及锁骨下血管彩超。

【术后各个系统监测】

术后神经系统监测

监测患者术后意识状态、认知反应、语言表达、肢体活动、自主大小便情况，尤其是高龄及合