全科医学SOAP病例范例【21页】.pptx

一例高血压亚急症的全科诊疗病例汇报

;S主观资料：一般情况及主诉

;S主观资料：现病史

;既往史：体健，否认糖尿病病史，无传染病史，否认药物及食物过敏史，无手术史，无输血史，按时预防接种。

个人史及生活习惯：不饮酒，吸烟20支/天，20年，目前未戒断，高中学历，现在从事的士行业，患者平时久坐，饮食：重油重盐，基本无体育锻炼，夫妻关系和睦。

家族史：父亲生前患高血压，因脑梗离世，母亲体健，有一妹妹，育有一子，子体健。

职业接触史：无特殊。

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T：36.8℃P：100次/分R：18次/分BP：220/100mmHg(左)220/100mmHg（右）HT168cmWT80kgBMI30.11

神清，精神可，呼吸平稳，肋间隙正常，双侧语颤正常，双肺呼吸音清，无明显干湿啰音，心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋左锁骨中线内侧1cm,博动正常，无抬举性心尖搏动，无心前区震颤，无心包摩擦感，心浊音界正常，心率100次/分，律齐，无杂音，腹平软，全腹无压痛及反跳痛，双肾区无叩击痛，双下肢无凹陷性水肿，病理征阴性。

;（我院全科医学门诊部2019.08.05）

血常规：血常规：白细胞计数4.8*10*9/L,血红蛋白127g/L，血小板143*10*9/l

电解质、肝肾功能、血糖、血脂、凝血功能正常

大小便常规:正常

;病情评估及下一步措施;

血常规：正常

血生化：血脂：TG:3.1mmol/l

血气分析：氧分压[PO2]9.18kPa，余指标正常。

皮质醇功能测定+皮质醇节律：正常

心衰标志物+心肌酶：正常

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1.高血压3级很高危组高血压亚急症

2.高脂血症

3.吸烟者

4.肥胖

;患者有长期吸烟史，现仍未戒断，饮食：重油重盐，

患者因职业原因，久坐，不爱运动，造成肥胖明显

患者直系亲属患心血管疾病离世，本人罹患心血管疾病风险亦较高

并且患者入院后拒绝完善心电监护;P处置计划：健康宣教

;仔细讲解治疗方案、治疗细节，劝说患者完善必要检查

主动与患者进行非医疗活动的接触，注意与患者情感上的沟通，根据患者的职业特点适当的称呼

消除患者敌对情绪护理，注意调整病人的情绪，帮助病人解决困难和问题，利用病人间的交叉影响，改变思维角度，通过病人间的较多接触，改变其原来的思维，避免任何对病人身心上的刺激，尽可能使病人的要求得到满足，使病人情趣稳定

;原则：达标、平稳、综合管理

主要目的是降低心脑血管并发症的发生和死亡风险

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加用口服降压药物：

伲福达20mgBID、阿罗洛尔10mgQD、氢氯噻嗪厄贝沙坦165mgQD

静脉途经持续泵入减压药物

抗板调脂等相关药物

根据病情及时调整治疗

;;加强教育，戒烟，限盐，建议食盐量6g/d，合理膳食，控制总热量，高纤维低脂饮食，增强体育锻炼，每次30min，每周3-5次，体重指数控制在24kg/m2以下，通过心理疏导，注意心理调节，减轻精神压力，保持心理平衡，定期检测血压血糖肝肾功能、电解质（特别是血钾）

呼吸机治疗;坚持药物治疗：控制血压：伲福达20mgBID+阿罗洛尔10mgQD+氢氯噻嗪厄贝沙坦165mgQD、抗板：阿司匹林100mg、调脂：阿乐20mgQN

我院全科医学门诊部继续随诊;患者家庭自测血压情况;诊疗关键点

基层高血压转诊四类人群：起病急、症状重、疑继发、难控制;签约社区全科医生，资源下沉，就近医疗，及时发现

强化基层接诊能力，善于发现危急重症，院前治疗

建立有效的双向转诊机制，无缝对接，持续追踪随访

上下联通，整合资源，更加方便患者就医

健康中国，我们继续前行;

谢谢聆听！