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伊伐布雷定

选择性特异性阻滞f通道减慢窦性心率细胞外细胞内关闭抑制f通道伊伐布雷定单纯减慢心率Na+K+窦房结细胞开放BucchiA,etal.JGenPhysiol.2002Jul;120(1):1-13.ThollonC,etal.BrJPharmacol.1994May;112(1):37-42IfIca,LIKIca,T慢性HFrEF的药物治疗-伊伐布雷定《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》伊伐布雷定作用机制是通过特异性抑制心脏窦房结起搏电流（Ⅰf），减慢心率。SHIFT研究显示伊伐布雷定可以使心血管死亡和心衰恶化住院的相对风险降低18%。指南推荐：NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ级、LVEF≤35％的窦性心律患者，合并以下情况之一可加用伊伐布雷定：(1)已使用ACEl/ARB/ARNI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，β受体阻滞剂已达到目标剂量或最大耐受剂量，心率仍≥70次/min(Ⅱa，B)；(2)心率≥70次/min，对β受体阻滞剂禁忌或不能耐受者(Ⅱa，C)。禁忌证：(1)病态窦房结综合征、窦房传导阻滞、二度及以上房室传导阻滞、治疗前静息心率60次/min；(2)血压90/50mmHg；(3)急性失代偿性心衰；(4)重度肝功能不全；(5)房颤/心房扑动；(6)依赖心房起搏。慢性HFrEF的药物治疗-伊伐布雷定《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》应用方法：起始剂量2．5mg，2次／d，治疗2周后，根据静息心率调整剂量，每次剂量增加2.5mg，使患者的静息心率控制在60次／min左右，最大剂量7.5mg，2次／d。老年、伴有室内传导障碍的患者起始剂量要小。不良反应：最常见为光幻症和心动过缓。如发生视觉功能恶化，应考虑停药。心率50次／min或出现相关症状时应减量或停用。*心衰患者由于有效血容量下降，导致垂体后叶AVP非渗透性分明增多AVP增高后作用于两类受体,一类是II型受体,主要位于肾脏集合管上,能增加自由水的重吸收,导致容量超负荷和低钠血症。另一类是I型受体，位于血管平滑肌细胞上，导致血管收缩，增加心脏后负荷。所有这些都会使心衰进程更严重。苏麦卡与传统袢利尿剂有很大不同：?利尿剂排钠、排水，排出的是等渗尿，容易造成血管内容量降低和耗竭，继而刺激RAAS和交感神经系统，苏麦卡(托伐普坦)排出的是不含电解质的自由水，水排出后，血管里的渗透压增高，组织里的水就被吸引到血管里，这样既有利于消除组织水肿，也有助维持血管内的容量稳定，所以在临床试验中没有发现苏麦卡有低血压倾向，同时不刺激RAAS和交感神经系统，也不影响肾功能和血流动力学。*2015年《Science》中医药专刊总结了麝香保心丸在还原论和系统生物学指导下的研究成果。目前麝香保心丸已被鉴别出了110个成分，其中，熊去氧胆酸和鹅去氧胆酸能够减少胆固醇的生成和高甘油三酯血症的发生；蟾毒灵（Na+,K+-ATP酶抑制剂）能够增加心肌收缩力，防护心力衰竭时肾素-醛固酮系统紊乱；肉桂醛（肉桂的主要成分），通过抑制TRPV1和TRPA1蛋白促进血管扩张。在化学基因组学研究中，通过分析调控的基因谱，并和已有的小分子药物干扰数据（谱）进行比较，从而使麝香保心丸的作用机制有据可循，有利于全面揭示它的作用通路和靶点。*慢性心力衰竭的药物治疗承德医学院附属医院本部心脏内科丁振江2019.11.3交感神经激活细胞因子或血管活性因子活性异常水、钠潴留水肿肺瘀血血流动力学异常血管收缩心肌耗氧量增加心肌氧供应降低心肌细胞功能障碍和坏死心肌重塑功能恶化疾病进展血管紧张素Ⅱ儿茶酚胺毒性作用心肌细胞凋亡过度氧化肾素-血管紧张素系统激活代偿失代偿心衰症状体征加重治疗目标心力衰竭——神经体液的代偿和失代偿慢性HFrEF的药物治疗与2014版不同，在肾素-血管紧张素系统抑制剂中，除了ACEI、ARB外，增加了ARNI。《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》慢性HFrEF的药物治疗-利尿剂《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》指南推荐：有液体潴留的心衰患者均应使用利尿剂（Ⅰ，C）,首选襻利尿剂，常见的不良反应：电解质丢失、低血压、肾功能恶化和高尿酸血症。禁忌证：(1)从无液体潴留的症状及体征；(2)痛风是噻嗪类利尿剂的禁忌证；(3)已知对某种利尿剂过敏或者存在不良反应。新型利尿剂托伐普坦是血管加压素受体拮抗剂，选择性阻断肾小管上的精氨酸血管加压素受体，具有排水不排钠的特点，