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卵巢过度刺激综合征的诊治(OHSS)

卵巢过度刺激综合征(OHSS)

卵巢过度刺激综合征(OHSS)是发生于控制性卵巢刺激治疗后的一种医源性的并发症，常见于为施行辅助生殖技术而进行的控制性超排卵(controlledovarianhyperstimu-lation，COH)过程中，其特征为过多的卵泡发育、卵巢体积显著增大、血管通透性增加、体液从血管内转移到第三间隙，出现腹水、胸腔积液、少尿、电解质紊乱、肝肾功能受损、血液浓缩及血栓形成等，严重者可危及生命。OHSS的发生与患者所用的促排卵药物种类、剂量、治疗方案，以及患者的内分泌状态和是否妊娠等因素有关。

OHSS诊断标准《中华妇产科学》第二版

轻度：卵巢直径不超过5cm,轻度腹水。

中度:有明显下腹胀痛、恶心、呕吐、口渴,偶伴腹泻;尿少，轻度呼吸困难。体重增加3kg、腹围增大;血雌二醇3000ng/L,卵巢增大直径5·0~12·0cm,腹水1·5L。

重度:腹水明显增多,腹胀痛加剧,口渴、恶心、呕吐、腹胀明显,甚至无法进食、疲乏、虚弱、冷汗甚至虚脱,因大量腹水不能平卧、甚至呼吸困难,尿量减少,卵巢直径12·0cm;由于胸水及大量的腹水可导致心肺功能障碍,引起血液浓缩、电解质紊乱、肝肾功能受损、甚至多功能脏器的损伤等。

另一种分类：

轻度为I级和II级:I级,腹胀和不适;II级,I级症状加恶心、呕吐或腹泻,卵巢不同程度增大,直径不超过5cm。

中度为III级,轻度的OHSS症状加重,腹水的超声证据,卵巢直径5~10cm之间。重度为Ⅳ级和Ⅴ级:Ⅳ级,中度OHSS特征,腹水的临床证据;V级,血球压积45%,WBC15000/m,l少尿,血肌酐1.0~1.5mg/d,l肌酐清除率≥50ml/min。危重为Ⅵ级,张力性腹水+胸水,血球压积55%,WBC25000/m,l血肌酐1.6mg/d,l肌酐清除率50ml/min,血栓栓塞,急性呼吸窘迫综合征。

OHSS有两大病理特征:

(1)双侧卵巢明显增大，卵巢有明显的基质水肿，散布着多个出血性卵泡和卵泡膜-黄素囊肿、区域性皮质坏死和血管新生。

(2)毛细血管通透性增加，体液从血管内转移到第三间隙导致腹水、胸腔积液、外阴水肿;同时伴有血液浓缩，出现少尿、电解质紊乱，严重者肝肾功能受损，血栓形成和发生低血容量休克。早期OHSS的发生与卵巢反应性有关，是由于COH过程促进多个卵泡发育，血E2水平和卵泡数目显著增加，以及对外源性hCG的急性反应，多发生在注射HCG后3～9d;晚期OHSS则是妊娠分泌的内源性HCG或用于黄体支持的外源性HCG所引起的，常出现于注射HCG后10～17d。OHSS是自限性疾病，10~14d即会自发好转，但妊娠会加重病情。警惕和预防其发生是临床医生的首要任务，对重症患者要积极治疗。

临床表现与体征

临床症状：患者出现恶心、呕吐、纳差、腹胀、不能进食等消化道症状;全身或局部水肿、气急、少尿，严重者出现无尿；卵巢不同程度多囊性增大;出现腹水,部分重度患者出现胸闷、气促、呼吸困难,尿少,不能进食、平卧、血液浓缩呈高凝状态。个别患者继发卵巢或卵巢囊肿扭转或破裂可出现剧烈腹痛，病情进一步发展可导致单一或多器官功能衰竭，以及血栓形成、脱落，出现栓塞的症状。

临床体征为患者体重增加、腹部不同程度的膨隆、腹围增大、下腹部压痛，以及出现胸、腹水征。OHSS是一种自限性疾病，通常10～14d自行缓解，若发生妊娠，病程会延长至20～40d，症状也较严重。

OHSS的发病机制

OHSS的发生与HCG会激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)、机体凝血系统及一些炎症因之有关,使肾素、血管紧张素II及其转化酶的活性增加,加之组胺、5-羟色胺的增多导致OHSS患者体液外渗的病理变化,导致腹水、胸水的形成,血液浓缩,有效血容量降低;血管活性物质如血管内皮生长因之(VEGF),是一种强烈的内皮细胞分裂原和血管生长因子,它可以破坏内皮细胞的紧密连接结构,导致血管内皮细胞间隙增加,血管通透性增加;炎症介质如IL-1、IL-2、IL-6及IL-8,细胞因子如TNF也参与OHSS的发生和发展。重度患者多表现凝血功能亢进和血小板活化、血栓形成倾向,血小板的聚集和活化可释放前列腺素、组织胺、5-羟色胺等炎症介质,导致血管扩张、通透性增加,进一步加重血液浓

腹水，并引起严重不适或疼痛，特别是发生张力性腹水，压迫肾脏使肾静脉回流受阻，使得肾功能受损(血肌酐浓度升高或肌酐廓清率下降)，以及升高膈肌影响肺功能受损(呼吸困难、低氧分压)。此外，张力性腹水与同时发生的胸水一同导致心输出量降低影响心功能。