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遗传性大疱性表皮松解症

遗传性大疱性表皮松解症（inheritedepidermolysisbullosa）是一组单基因遗传性皮肤病，包括多种类型。各型大疱性表皮松解症的共同特点是皮肤在受到轻微摩擦或碰撞后出现水疱及血疱；肢端及四肢关节伸侧尤其容易发生，严重者可发生在皮肤黏膜的任何部位。皮损愈合后可形成瘢痕，出现粟丘疹，肢端皮损反复发作可使指趾甲脱落。本病较少见，依据发病部位不同分为三类：①单纯性大疱性表皮松解症（epidermolysisbullosasimplex，EBS），水疱在表皮内；②交界性大疱性表皮松解症（junctionalepidermolysisbullosa，JEB），水疱在透明板内；③营养不良性大疱性表皮松解症（dystrophicepidermolysisbullosa，DEB），水疱发生在致密下层。

遗传性大疱性表皮松解症诊疗经过通常包括以下环节：

1.详细询问先证者的病史、临床特征及遗传家族史。

2.对皮疹进行仔细的专科检查，尤其是皮疹发生部位，水疱尼氏征是否阳性，有无黏膜受累等疾病特征性临床表现。

3.对疑诊患者进行皮肤组织病理及透射电镜检查，以明确大疱性表皮松解症的临床诊断及临床分类。

4.对不愿意行上述检查的患者，告知遗传性大疱性表皮松解症的遗传分子诊断流程，知情同意后进行分子遗传检测。

5.向患者解释遗传检测诊断结果。对遗传诊断明确、有生育要求的家系进行产前诊断，根据结果进行遗传咨询。

6.根据患者病情制订治疗方案。

临床关键点

1.皮损特点为皮肤受到轻微摩擦或碰撞后出现水疱、大疱。

2.肢端及关节伸侧最易受累。

3.严重时可发生在皮肤黏膜的任何部位，愈合后可形成瘢痕和粟丘疹，肢端皮损反复发作可引起指趾甲脱落。

4.本病根据水疱发生部位，主要分为三大类：①单纯性大疱性表皮松解症，水疱在表皮内；②交界性大疱性表皮松解症，水疱在透明板内；③营养不良性大疱性表皮松解症，水疱在致密板下方形成。

5.组织病理、透射电镜及基因检测是确诊的重要手段。

6.该病临床表型及亚型较多，遗传方式根据临床类型的不同而存在较大差异，因此必须在此基础上进行遗传咨询。

7.本病目前无有效治疗方法，主要是对症治疗为主。

8.明确遗传学诊断是进行准确产前诊断的前提。

临床病例

患儿，男，8岁，因“周身水疱反复发作6年余”就诊于皮肤性病科。初步病史采集如下：

6年前患者反复自行跌倒爬起后，手及膝部出现散在黄豆至花生米大小水疱、大疱，偶有破溃，无明显瘙痒（图12-3）。曾在多家医院予以抗过敏及外用药等处理，皮疹未见明显好转，反复发作，近期皮损面积逐渐增大并发展至足部。家族成员中包括患者父亲在内的三代成员中另有3人曾有类似皮疹，但是皮损面积较小，部分逐渐消退。查体：神清，精神尚可，各系统未见明显异常。专科检查：手、足、膝部多处红斑，厚壁水疱，黄豆至花生米大小、疱液清、尼氏征（-），部分指（趾）甲萎缩、脱落。

图12-3单纯性大疱性表皮松解症临床照片

【问题1】根据上述门诊资料，患儿最可能的诊断是什么？

思路1?：患儿2岁时自行跌倒爬起后皮肤摩擦部位出现大小不等的水疱，经过抗过敏及外用药治疗后，水疱仍反复发作，时好时坏，且有继续增大趋势，临床拟诊遗传性大疱性表皮松解症。

思路2?：遗传性大疱性表皮松解症是一组遗传性疾病。患儿家族中可能存在其他患者，需要详细询问三代亲属的患病情况，绘制系谱图。

询问家族史后发现患儿父亲、叔叔、奶奶也有类似症状，表现较轻，面积较小，反复发作后可自行缓解，该家系中每代均有患者，符合常染色体显性遗传方式系谱特点（图12-4）。

图12-4先证者系谱图

思路3?：患儿皮疹表现为摩擦部位的水疱，尼氏征阴性，虽反复发作，但皮疹消退后未见皮肤萎缩，不留瘢痕，且眼、口及生殖器未见黏膜受累，考虑单纯性大疱性表皮松解症。

知识点

单纯性大疱性表皮松解症临床诊断标准

1.临床表现为出生后皮肤出现水疱、大疱及血疱，摩擦后加重。

2.愈合后可形成瘢痕，出现粟丘疹及指趾甲脱落。

3.部分患者出现雀斑样痣或雀斑样改变。

4.可伴有牙齿异常、喉蹼和尿道狭窄、进行性肌营养不良。

5.本病组织病理提示水疱内炎症细胞极少数或缺乏。透射电镜下，EBS的水疱位于表皮内；免疫荧光抗原定位证实EBS水疱平面位于表皮最下部。

6.本病分型较多，大部分为常染色体显性遗传，少数为常染色体隐性遗传。

【问题2】单纯性大疱性表皮松解症患者临床诊断的必备辅助检查有哪些？

思路1?：皮肤组织病理检查。

单纯性大疱性表皮松解症在透射电镜下，水疱平面位于表皮内。在早期损害的基底层细胞内可见有空泡形成及变性，其原始裂隙部位或在基底细胞层或由于基底层细胞完全分离而位于表皮下。在真皮乳头层中，血管扩张，无细胞浸润，弹性纤维正常，酸性磷酸酶和酸性黏多糖