医院病历书写质控管理制度规章制度.docxVIP

质量控制：主要由科室医疗质量控制小组负责。病历环节质量是从源头上把好病历质量、使病历质量监控从事后检历书写质量，及时纠正缺陷。在病历首页签字时应认真检查整份病历质量.（3) 质量控制：主要由科室医疗质量控制小组负责。病历环节质量是从源头上把好病历质量、使病历质量监控从事后检 历书写质量，及时纠正缺陷。在病历首页签字时应认真检查整份病历质量.（3)主任医师或副主任医师负责检查 否齐全，补充完善后签字。质控医师根据“住院病历检查评价标准”进行检查评分,确保病历质量合格后，在病历 一、监控组织 （一）设立医院病案管理委员会，分管院长任主任，并下设办公 室。主要职责： 1．负责确立病历质量管理目标; 2．对全院病历质量进行全程监控; 3．对重大病历质量问题进行研究处理； 4．病历质量进行督促检查并提出改进意见; （二）各科室成立医疗质量控制小组，科主任任组长，护士长任 副组长，高年资医师任质控医师，高年资护士任质控护士, 全面负责 本科室病历质量，科室医疗质量控制小组名单报质控科备案. 主要职 责: 1．确立本科室病历质量管理目标 2．对本科室病历质量进行全程监控 3．对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见 二、病历书写规范 （一) 严格执行卫生部《病历书写基本规范》（ 2010 版) 及卫生部、 国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》（ 2010 版)的有关要求。 （二）电子病历应符合卫计委《电子病历应用管理规范（试行）》 （国卫办医发［ 2017］8 号) 文件的相关要求. 三、病历质量控制标准 执行卫生部《病历书写基本规范》（2010 版) 及卫生部、国家中 医药管理局《中医病历书写基本规范》（2010 版) 中的住院病历质量 评价标准。 护理文书检查组，由其每季度对全院护理文书进行检查、督促、总结、反馈。4．科室每份出院病历由值班护士认历书写质量，及时纠正缺陷。在病历首页签字时应认真检查整份病历质量. 护理文书检查组，由其每季度对全院护理文书进行检查、督促、总结、反馈。4．科室每份出院病历由值班护士认 历书写质量，及时纠正缺陷。在病历首页签字时应认真检查整份病历质量.（3)主任医师或副主任医师负责检查 应按规定在24小时内填写出院（死亡）记录、病历首页等，并检查病历书写质量和各种记录、辅助检查报告单是 及 包括：运行病历、终末病历. 五、病历质量全程监控流程 （一）基础教育质量控制 1．新职工入院教育期间, 医院统一安排关于病案书写规范、 病案 质量评定标准等有关内容的培训课程。 2．各科室由主管医师对新入科的实习生、进修生、研究生等讲 解病历书写规范和本科室病历书写要求。 ( 二）环节质量控制：主要由科室医疗质量控制小组负责。病历环 节质量是从源头上把好病历质量、使病历质量监控从事后检查向事前 预防转化的关键。科室应加强病历形成过程中的管理, 按病历书写要求 在规定时限内及时完成病历的书写、打印、签字等内容。出院病历应 由三级医师、 医疗质量控制小组人员、科主任检查合格后送达病案室. 1．严格执行三级医师负责制. （1) 住院医师严格按照卫生部《病历书写基本规范》 (2010 版） 及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》 (2010 版) 要求书写病历。 （2）主治医师负责指导并检查住院医师的病历书写质量，及时纠 正缺陷。在病历首页签字时应认真检查整份病历质量. （3) 主任医师或副主任医师负责检查运行病历质量; 认真审核每 份出院病历质量, 确保每份出院病历质量合格。 2．患者出院（或死亡）后 ，主管医师应按规定在 24 小时内填写 出院（死亡） 记录、病历首页等，并检查病历书写质量和各种记录、 辅助检查报告单是否齐全，补充完善后签字。质控医师根据“住院病 范（试行）》（国卫办医发［2017］8号)文件的相关要求.三、病历质量控制标准执行卫生部《病历书写基改进意见二、病历书写规范（一)严格执行卫生部《病历书写基本规范》（2010版)及卫生部、国家中医药管抽查出院病历，对自查中存在问题,科室定期召开讨论会，针对存在问题制定整改措施，不断改进病案质量。3．理办法1．严格执行卫生部《病历书写基本规范》(2010版 范（试行）》（国卫办医发［2017］8号)文件的相关要求.三、病历质量控制标准执行卫生部《病历书写基 改进意见二、病历书写规范（一)严格执行卫生部《病历书写基本规范》（2010版)及卫生部、国家中医药管 抽查出院病历，对自查中存在问题,科室定期召开讨论会，针对存在问题制定整改措施，不断改进病案质量。3． 理办法1．严格执行卫生部《病历书写基本规范》(2010版)及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基 3．科室医疗质量控制小组定期或不定期检查病历质量， 及时发现 问题并纠正。 4．科主任应重视病历质