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2023脑死亡和潜在供体的管理 随着时间的推移，死亡的定义发生了变化，从心脏和肺功能的不可 逆转丧失转变为脑功能的不可逆转丧失。这一概念的转变始于改善重症监 护和复苏的技术的发展，包括克劳德?贝克（Claude Beck ）于1947年首 次成功的人类心脏除颤以及鲍尔和贝内特于1950年开发的正压通气。从 那以后，心肺骤停的患者可以从死亡”中恢复过来。由于心脏和呼吸功能 障碍不再是死亡的决定因素，严重脑损伤患者通过血管活性药物给药、代 谢校正和呼吸器使用来维持营养功能，造成了复杂的预后和伦理困境。尽 管存在心脏活动和循环，但没有呼吸、反射或脑电活动的人还活着吗？ 为了应对〃神经系统死亡”诊断的不确定性，马萨诸塞州总医院的神 经学家罗伯特?施瓦布（Robert Schwab ）于1963年创建了临床和脑电图 标准来定义尽管心脏动作死亡：（1 ）瞳孔固定和散大，没有诱发的反射， 没有自主运动，（2 ）呼吸暂停和（3 ）等电脑电图.90年后，施瓦布报告了 6例符合该标准的患者：没有一个存活，并且都有广泛的脑坏死。 施瓦布提出的定义在1968年由哈佛医学院特设委员会改进，该委员 会将脑死亡（BD ）确定为（1 ）观察1小时后出现临床特征（无反应昏迷， 无反射和任何运动）；（2 ） 3分钟后无机械通气无呼吸;（3 ）等电脑电图。 该定义还要求排除体温过低（低于32℃ \暂停使用CNSd （ CNSd ）以 及在24小时内重复临床试验。 在接下来的几年里，该定义仍在不断发展，但几乎没有统一性， 并带来了法律挑战。例如，1971年的《B月尼苏达州BD标准法典》将反 当的治疗，以避免血流动力学不稳定。管理包括将血清钠维持在130至 150 mEq/L之间，将尿量维持在0.5至4 mL/kg/h之间。存在高钠血 症时，应用0.45%生理盐水或5%葡萄糖溶液纠正。由于其他电解质（如 钙、磷、镁和钾）的紊乱会导致心律失常。他们还必须每6小时仔细监 测一次。 皮质激素具有抗炎特性，有助于肺移植的有效性，并减少移植后的 肝功能障碍，因此赞同使用这些物质。止匕外，BD后的肾上腺功能不全会 使血流动力学不稳定恶化，在诊断后，应给与15mg/kg/天的甲基强的松 龙替代。 关于甲状腺激素，建议对多巴胺给药剂量高于10 pg/kg/min或射 血分数低于45%且不稳定的BD患者进行激素复苏，包括T3替代。 输血 尽管全身血氧饱和度和血流动力学稳定，但BD后外周血管舒缩张 力的丧失会导致血流分布不均匀，并且可能会出现某些器官的灌注不良。 一些作者使用理论基础将脑死亡患者较低的乳酸水平与适当的灌注联系 起来。然而，没有研究表明乳酸水平较低的患者移植效果更好。 为了提供足够的氧气输送，血红蛋白水平低于7g/dL的患者应该 接受输血。当血红蛋白在7至10g/dL之间时，如果复苏措施未达到平 均动脉压（MAP）目标，则应专门进行输血。血细胞比容应保持＞ 30%。 重要的是使用巨细胞病毒血清阴性血液和白细胞过滤器,以尽量减少致敏 的可能性。 关于凝血因子，高达45%的头部外伤患者会出现某种类型的血液 恶液质。同时，体温过低、代谢改变和酸碱平衡紊乱会加重凝血功能障碍。 当纤维蛋白原值低于100 mg/dL （即使在输入新鲜血浆后）且怀疑弥散 性血管内凝血时，患者应接受冷沉淀输注。血小板计数＜80,000/mm3时 推荐输血小板。 结论 BD是一个相对较新的诊断，仍然引起社会关注和争议，导致法律挑 战。为避免法律冲突，必须使用BD的标准化协议。BD协议必须在所有 反应迟钝、脑干反射消失和呼吸暂停的患者中执行。排除昏迷的可逆原因 是根本，无论患者是否为器官捐献者，都必须对BD进行调查。 一旦诊断出BD ,就可以进行潜在供体的鉴定。脑死亡过程中发生 的生理变化使这些患者与众不同。正确告知家庭成员、制定管理计划、避 免无效治疗、降低医疗保健成本以及优化重症监护入住率至关重要。止矽卜, 这个痛苦的时刻可以通过器官捐献转化为利他主义的表 射评估限制在通过脑干的反射评估上，允许该区域的损伤确定不可逆的昏 迷，并消除脑电图沉默作为BD的标准。五年后，脑干死亡在英国被皇家 医学院及其院系会议采用和强调。脑干死亡的论点依赖于这样一个事实， 即意识和呼吸控制都起源于该区域，因此功能丧失可被视为死亡。因此， 皮质脑电图活动的患者在英国可能被认为是死亡的，在美国被认为是活着 的。 1995年，美国神经病学学会（AAN ）建立了 BD的实用参数, 成为全球许多诊断方案的基础。根据这份于2010年修订的文献，所有脑 和脑干功能的不可逆停止取决于3种临床表现：不可逆昏迷、脑干反射消 失和呼吸暂停。事实上，没有关于诊断为BD的AAN参数的成年患者神 经功能恢复的报告。2014年，世界卫生组织（WHO）将人类