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2023急性上消化道出血处理 急性上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、 胆管和胰管等病变引起的出血。根据出血的病因分为非静脉曲张性出血和 静脉曲张性出血两类。 临床工作中大多数（80%-90% ）急性上消化道出血是非静脉曲张性出血， 流行病学研究发现，我国急性非静脉曲张性上消化道出血最常见的病因分 别是消化性溃疡、上消化道恶性肿瘤、急性胃黏膜病变等。 如何诊断急性上消化道出血？ .典型呕血、黑便或便血表现的患者，容易诊断。 .胃液、呕吐物或大便潜血阳性提示可能为出血患者。而对以头晕、乏力、 晕厥等不典型症状就诊的患者，特别是生命体征不稳定、面色苍白及无法 解释的急性血红蛋白降低的患者，应警惕上消化道出血的可能性。 .存在活动性出血、循环衰竭、呼吸衰竭、意识障碍、误吸或GBS评分＞1 （下表）中任意一项应考虑为危险性急性上消化道出血。 表1 GBS评分系统 *ft收?压(mmHg )tl *ft 收?压(mmHg ) tl尿素鬣(mmol L ) aux a (g L) 男性 女性 100-10990-99 906 5-7939 9 100-24 9 25 120-129I於“9 100100-119 100 表搏便戳他抹戛 肝脏疾病 心力衰* n 次在在在在 00学竽条用 2 注：GBS最高薄分为23分 .严重贫血貌、持续性呕血或便血、晕厥、血压过低或血红蛋白水平过低 均提示严重失血。当呕血、黑便量与贫血程度不相符时，应警惕隐匿性上 消化道大出血。呕鲜血与咖啡色液，均提示病情危重。 如何判断病情危险程度？ 综合临床表现可将患者危险程度分为5层，分别为极高危、高危、中危、 低危和极低危，根据危险程度分级入相应区域诊治。 接诊后如何进行紧急处置？ 初步诊断一经建立,应将抗休克.迅速补充血容量放在一切医疗措施的首 位，使用抑制胃酸分泌的药物迅速提高胃内pH值，使用止血药和减少内 脏血流的药物，根据不同病因和具体情况，因地制宜选用胃镜下止血或三 腔二囊管止血等有效的止血措施,有手术指征时考虑手术。推荐诊治流程 见下图1o 图1急性上消化道出血的诊治流程 .常规措施：OMI,即吸氧(oxygen ),监护(monitoring )和建立 静脉通路(intravenous ) 0 .容量复苏：参考创伤大出血的复苏理念，出血未控制时采用限制性液体 复苏和允许性低血压复苏策略，建议收缩压维持在80-90mmHg为宜。 出血已控制应根据患者基础血压水平积极复苏。 3.输血III 3.输血 III :大量失血患者需适当输注血液制品，以保证组织氧供和维持正常 的凝血功能。以下情况时应考虑输血：收缩压＜90 mmHg ;心率＞110次 /min ;血红蛋白＜70 g/L ;血细胞比容(Het) ＜25%或出现失血性休 克。 .血管活性药物应用：血管活性药物可以在失血性休克导致的严重持续低 血压状态下使用。 .初始药物治疗： 急性上消化道出血原因多为非静脉曲张出血,因此建议病因不明确时在内 镜前应用质子泵抑制剂(PPI)。 此外，肝病史或肝硬化患者由于不能排除溃疡出血，也建议在内镜治疗前 使用PPIo 危险性急性上消化道出血病因不明时，可静脉联合应用PPI和生长抑素 治疗，病因明确后再行调整。当高度怀疑为静脉曲张出血时，推荐预防性 使用抗生素。 如何进行全面评估? .推测出血病因: 最常见病因包括胃十二指肠消化性溃疡、上消化道肿瘤、应激性溃疡、急 慢性上消化道黏膜炎症，其他原因有贲门黏膜撕裂综合征、上消化道动静 脉畸形、Dieulafoy病变等。 医源性因素包括:服用非笛体抗炎药，尤其是抗血小板药物(如阿司匹林), 内镜下黏膜切除术/剥离术(EMR/ESD )等。 .动态监测：应持续动态监测生命体征、血常规、凝血功能和血尿素氮等 指标。 下列情况需考虑有活动性出血： (1 )呕血、黑便次数增多，呕吐物由咖啡色转为鲜红色或排出的粪便由 黑色干便转为暗红色稀血便,或伴有肠鸣音活跃； (2)胃管引流液有较多新鲜血; (3)经快速输液输血，周围循环灌注的表现未见显著改善，或虽暂时好 转而又再次恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定后又再次下降； (4)红细胞计数、血红蛋白与血细胞比容持续下降，网织红细胞计数持 续增高； (5)补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续异常或再次升高。 .病情严重程度、临床干预需要和预后评估:根据出血表现、生命体征、血 红蛋白变化情况和高危因素综合评估疾病严重程度、治疗干预需要和预后。 急性上消化道出血的进一步诊治有那些？ .用药管理 .三腔二囊管：三腔二囊管仅作为处理内镜难以治疗的EGVB (食管胃底 静脉曲张出血)的临时过渡措施。 .急诊内镜：危险性急性上消化道出血应在出血后24 h内进行内镜检查;