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2023肝移植围手术期的全程优化管理 肝移植技术日臻成熟，目前已成为治疗终末期肝病最有效的手段口］。由于 肝移植受者通常机体状况较差，合并感染、血流动力学不稳定、免疫抑制 剂的使用等问题导致围术期病死率较高,因此需要全程优化管理。全程优 化管理包括术前评估和准备、手术技术改进、术中监测和支持、术后监护 和康复以及多学科团队合作。这些措施的目的是最大限度地减少手术风险 和并发症，提高肝移植手术的成功率和患者的生存质量。 一、术前评估和准备 在手术前，对患者进行全面评估，包括血常规、肝肾功能、凝血功能、电 解质、全身状况、心肺功能等方面的评估。同时，对供肝者进行全面评估， 确保供肝者的肝脏符合移植标准。术前准备还包括调整患者的药物治疗, 以最大程度地减少手术风险。 二、手术技术的改进 近年来，肝移植手术技术不断改进，包括采用微创技术进行手术、肝脏保 存技术的改进、手术操作的精细化等，这些技术的改进有助于提高手术的 安全性和成功率，减少术后并发症的发生。尤其是对肝脏动静脉血流的重 建，是保证移植肝长期存活的关键，主要包括对预防脾动脉盗血的处理、 门静脉系统分流的处理以及门静脉血栓的处理等。 三、术中监测和支持 手术过程中，密切监测患者的生命体征和心肺功能，及时处理术中出现的 问题。同时，对术中出现的低血压、低温等情况进行积极干预，保证手术 的安全性和成功率。 肝移植期间血流动力学不稳定（HDI）可能难以控制，并增加术后发病率 和死亡率。手术、患者、移植物相关因素以及一氧化氮介导的血管舒张是 与导致HDI的终末期肝病相关的因素。液体管理是血流动力学不稳定管理 中的重要一环。人血白蛋白在终末期肝病患者肝移植中具有潜在优势，特 别是在反复穿刺的肝硬化患者的治疗中，在处理肝前期伴有腹水引流的 HDI时，应考虑使用人血白蛋白。在肝移植期间使用人血白蛋白可以潜在 地改善血流动力学，而不会使门静脉循环超载。《2021 ILTS共识文件：终 末期肝病患者肝移植过程中血流动力学不稳定的管理》［2］中推荐肝移植期 间应给予人血白蛋白用作血浆扩容剂。 四、术后监护和康复 术后监护是肝移植围手术期管理中至关重要的一环。包括对免疫抑制剂和 抗生素的合理使用，预防和处理移植后并发症的发生，以及监测和纠正肝 功能异常等。同时，开展康复训练和心理支持，帮助患者尽快康复并适应 新的生活状态。 免疫抑制剂的合理使用是肝移植管理过程中的核心环节之一。肝癌肝移植 受者的复发风险与其侵袭性及机体的免疫功能有关,受者处于强免疫抑制 状态时其免疫监视系统受到破坏，促进肿瘤复发、转移，而免疫抑制强度 不足则容易诱发排斥反应。如何维持该平衡，目前尚无统一的临床方案和 监测手段［1］。 对于免疫抑制剂应用的管理可以从术前基因组学检查、术后排斥反应防治 两个方面进行。术前可将他克莫司或环抱素药物基因组学和代谢检测作为 患者的选择性检查之一［3］。一项研究［4］探讨了 TLR10多态性（SNP ）与 肾移植和肝移植患者使用他克莫司（TAC ）作为免疫抑制剂的临床结局关 系，结果显示受体r影响肝移植受者的TBil和DBil水平 （P=0.001和0.002 X这说明TLR10多态性与移植患者临床结果显著相 关，可以用以指导临床的用药选择。 对于排斥反应，肝癌肝移植受者目前尚不建议免疫抑制剂的全线撤除，但 主张个体化的低剂量免疫抑制方案［1］。针对他克莫司的个体化治疗方案, 一项研究［5］提出了基于半生理学的人群药代动力学建模方法，将年龄和术 后天数确定为伏立康嗖分布体积的重要协变量，根据模型，可以确定伏立 康嗖和他克莫司合用时的个体剂量方案。 五、多学科团队合作 肝移植围手术期的全程管理需要多学科的合作。包括移植外科、麻醉科、 重症医学科、感染科、肾内科、心内科、神经内科、精神科、康复科等多 个专业的医务人员。他们需要密切协作，共同制定和实施全面的围手术期 管理计划。 尤其是对严重肝衰竭合并多个其他重要脏器功能不全的受者，多学科团队 合作尤为重要，包括整个围手术期的血液净化（人工肝、透析），术中的 转流，心肺功能的辅助。 六、感染的管理 目前感染已成为肝移植失败的主要原因，是肝移植术后1年内最主要的并 发症和死亡原因［6］。肝移植受者病情相对较重，长期接受免疫抑制治疗, 其感染风险高于一般人群［7］。所以必须要高度重视感染的防治，这是当前 肝移植领域面临的重要挑战。以下是一些关键要点： 预防性抗生素使用：预防性使用抗生素是降低感染发生率的重要措施。根 据手术类型和患者特点，选择适当的抗生素，并在手术前给予足够的剂量。 同时，要遵循抗生素使用指南，避免滥用抗生素和抗生素耐药的发生。 供体来源的感染是困扰肝移植临床的关键问题。对于供体携带病原微生物 的精确监测对于围手术期抗