病案质量控制仲德骨科医院.pptVIP

辅助检查 1、必须记录与诊断相关的入院前检查的阳性结果。阴性结果可以不记录。 2、必须把有权威性的上级医院的检查结果记录上且可写出该医院的名称及检查日期。 本文档共53页；当前第31页；编辑于星期二\17点34分 规范化使用术语 废用（错误） 新用（正确） 废用（错误） 新用（正确） 浮肿 水肿 瘀血 淤血 副作用、毒副反应 不良反应 紫绀 发绀 适应症 适应证 恶液质 恶病质 疤痕 瘢痕 病源体 病原体 禁忌症 禁忌证 水份 水分 抗菌素 抗生素 成份 成分 克隆氏病 克罗恩病 化验检查 实验室检查 死亡率 病死率 血象 血常规 脓疡 脓肿 图象 图像 本文档共53页；当前第32页；编辑于星期二\17点34分 规范化使用术语 废用（错误） 新用（正确） 废用（错误） 新用（正确） 阿斯匹林 阿司匹林 体温38℃～39 ℃　　　　　　　　　　 38～39 ℃ 甲氨喋呤 甲氨蝶呤 相对湿度40～60% 40%～60% 枸椽酸钠 枸櫞酸钠 70 ng/L±12 ng/L （70±12）ng/L 5-羟色氨 5-羟色胺 Ⅲ°烧伤 Ⅲ度烧伤 血压(Bp ) 血压(BP ) 缝线“000”或“3个0” 3-0 Kpa, kpa kPa 肿块、结石：2×2.5cm 2.0cm×2.5cm mmHg mm Hg C 5-7、T 8-9、L 3-4 C 5～7、T 8～9、L 3～4 ng/kg/min ng．kg-1．min-1 umol/L μmol/L 本文档共53页；当前第33页；编辑于星期二\17点34分 病历质量控制 本文档共53页；当前第34页；编辑于星期二\17点34分 质控的目标 病历书写的合法性 病历书写的及时性 病历书写的完整性 病历书写的规范性 本文档共53页；当前第35页；编辑于星期二\17点34分 病历书写的基本原则 客观、真实、准确、及时、完整、规范 《病历书写基本规范》中最为重要的条款 增加“规范” 本文档共53页；当前第36页；编辑于星期二\17点34分 客观性是病历的的根本属性和要求 医疗机构及其医务人员不能伪造、篡改病历 医疗机构及其医务人员不得完善病历 影响病历真实性的三大硬伤 采用刮、粘、涂、贴的方法修改病历 病历缺页、缺资料 重抄病历、完善病历 本文档共53页；当前第37页；编辑于星期二\17点34分 病历书写的合法性 合法的修改 书写过程中出现错字时，应当在错字上用双线标注，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 合法的签名 所有签名必须手写，不得打印 绝不允许代签名 签名者必须有执业资质 本文档共53页；当前第38页；编辑于星期二\17点34分 （优选）病案质量控制仲德骨科医院 本文档共53页；当前第1页；编辑于星期二\17点34分 病历（案）管理与持续改进 本文档共53页；当前第2页；编辑于星期二\17点34分 依法管理好病案 （一）病历（案）管理符合《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。 （二）为每一位在门诊、急诊及抢救、留观、住院患者书写符合《病历书写基本规范》要求的病历，按照现行规定保存病历资料，保证可获得性。 （三）推进电子病历，电子病历符合《电子病历基本规范》。 本文档共53页；当前第3页；编辑于星期二\17点34分 病历日益为医疗机构所重视 回顾 2002年是病历管理的重要分水岭 两个规范性文件将病历推向了重要的位置 《关于民事诉讼证据的若干规定》 《医疗事故处理条例》 2002年病历在医院管理中的重要位置显现 本文档共53页；当前第4页；编辑于星期二\17点34分 本文档共53页；当前第5页；编辑于星期二\17点34分 本文档共53页；当前第6页；编辑于星期二\17点34分 本文档共53页；当前第7页；编辑于星期二\17点34分 《侵权责任法》对病历的规定 共计3条5项内容 医疗过错举证对病历的要求（58条2，3项） 病历书写与保管（61条1款） 患者的病历知情权（61条2款） 患者的病历隐私权（62条） 2010年7月1日以后，病历将成为医患双方诉讼的焦点证据 ? 本文档共53页；当前第8页；编辑于星期二\17点34分 安全医疗病历的书写方法 诊断 1、真实性 患者的病史、症状、体征、检查结果能够确定诊断的成立 2、依据性 任何诊断都是具有确凿依据 3、中心性 任何病历都是围绕诊断展开 围绕诊断书写病历 本文档共53页；当前第9页；编辑于星期二\17点34分 安全医疗病历的书写方法 病程记录 1、真实性 病情真实过程记录，诊疗措施的真实记录 2、变化性 中心是记录病情的变化，包括诊断、检查、治疗、效果，可能出现的变化 3、时间性 记录及时，病情变化的时间性 4、预防性