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icu镇静镇痛的合理实施与思考第1页/共35页 美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南,2002美国指南： 镇静是ICU治疗最基本的环节中国指南： 镇痛与镇静应作为ICU内病人的常规治疗中国实用外科杂志，2006；26:893.镇静镇痛指南推荐第2页/共35页 现实怎样?第3页/共35页 Wallace, 1988患者的记忆...第4页/共35页 SUPPORT研究 (Study to Understand Prognoses and Preferences for Outcomes and Risks of Treatment) 将近50%的患者诉有疼痛 其中15%患者诉至少一半时间存在中度和严重的疼痛 将近15%的患者并不能满意疼痛控制.第5页/共35页 镇静不当的比例较高 J Crit Care,2010;25:451Crit Care Med. 2009;37(12):3031-9.过度镇静54%镇静不足15.4%患者百分数第6页/共35页 造成镇痛镇静的原因镇痛镇静需要吗？镇痛镇静有风险！第7页/共35页 手术需要麻醉吗？答案是肯定的！麻醉已经不仅仅为手术服务了！第8页/共35页 第9页/共35页 ICU患者处于强烈应激状态下自身严重疾病的影响：患者因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛环境因素：患者被约束于床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音(机器声、报警声、呼喊声等) ，睡眠剥夺，邻床患者的抢救或去世等隐匿性疼痛：气管插管及其他各种插管，长时间卧床对未来命运的忧虑：对疾病预后的担心，对死亡的恐惧，对家人的思念与担心等-10- 中华医学会重症医学分会. 中国实用外科杂志, 2006;6 (12):893-901仅供内部使用第10页/共35页 应尽可能减轻患者的痛苦与恐惧-11-对在ICU中的经历保留有痛苦的记忆的患者约50%在ICU 期间存在焦虑与躁动的患者达70%以上离开ICU后在抢救生命、治疗疾病的过程中，必须同时注意尽可能地减轻患者的痛苦与恐惧感，使患者不感知或者遗忘其在危重阶段的多种痛苦，并且避免使这些痛苦加重患者的病情或影响其接受治疗 中华医学会重症医学分会. 中国实用外科杂志, 2006;6 (12):893-901仅供内部使用第11页/共35页 ICU病人镇静与手术麻醉没有根本区别ICU镇静 ≠ 麻醉目的：清除或减轻不适感时间：时间长，镇痛镇静药物的累积剂量大，药代/药效动力学不稳定，需要经常判断镇痛镇静程度并随时调整药物种类与剂量等程度：浅，尽可能保留反射用药：少用肌松药多种治疗手段和药物，必须考虑彼此间的相互影响 -12- 中华医学会重症医学分会. 中国实用外科杂志, 2006;6 (12):893-901仅供内部使用第12页/共35页 重症患者的应激休克感染创伤疼痛焦虑基础疾病机械通气应激第13页/共35页 应激导致的病理生理改变适度应激 过度应激维持血压和重 血压过高、要器官灌注、 心肌缺血、保持血管内容 心律失常、积、保证机体 容量过多、代谢、内环境 心衰、肺水稳定 肿、胃肠功 能紊乱第14页/共35页 镇痛镇静与应激镇痛镇静应激镇痛镇静过度镇痛镇静合适镇痛镇静不足机体应激反应不足机体应激反应适度机体应激反应增强第15页/共35页 镇静与CNS功能影响脑的代谢影响脑的灌注和颅内压500501001502004CVRCBVCBF(mL/100g/min)CBV(mL/100g)CPP目标血压vs脑灌注第16页/共35页 快速康复外科 产生背景：上个世纪70年代以来，受多种因素的影响，美国医疗费用支出年年攀升，为此美国制定了一系列控制医疗费用上涨的措施，其中预期支付制度（prospective payment system）是一项依据相关诊断疾病组（Diagnostic related groups）按固定费率支付医疗费用的费用支付方式。这种支付方式迫使医院降低运营成本，提高治疗效率，防止病人长期住院。于是美国的外科医生从促进患者康复的角度出发，积极采取应激干预措施，降低应激反应程度，减少限制性治疗措施，促进了术后胃肠心肺等重要器官功能的恢复，从而大大缩短了术后康复期，实现了早日出院和医疗费用的降低，而术后并发症发生率并没有增加。第17页/共35页 快速康复外科 欧美国家采取的促进择期手术患者康复的综合措施是一种多模式康复方案（mu