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北京中医药大学深圳医院大学生中医体检表 健康档案基本情况以下内容为您的基本情况信息，将录入您健康档案，请认真填写。 您的姓名： [填空题] * _________________________________ 您的性别： [单选题] * ○男 ○女 身份证号码 [填空题] * _________________________________ 户籍地址 [填空题] * 请输入户籍详细地址，具体到门牌号 _________________________________ 手机号码 [填空题] * _________________________________ 邮箱 [填空题] * _________________________________ 联系人 [填空题] * 请输入联系人姓名（最好填写父母或监护人信息） _________________________________ 联系人电话 [填空题] * 请输入联系人电话 _________________________________ 学校 [单选题] * ○深圳信息职业技术学院 ○香港中文大学（深圳） ○深圳技师学院 ○深圳北理莫斯科大学 学号 [填空题] * _________________________________ 学院 [填空题] * _________________________________ 专业 [填空题] * _________________________________ 班级 [填空题] * _________________________________ 请输入您的出生日期： [填空题] * _________________________________ 民族 [填空题] * _________________________________ 出生地 [填空题] * _________________________________ 生源地 [填空题] * _________________________________ 是否独生子女 [单选题] * ○是 ○否 过敏史 [多选题] * 有无食物或药物过敏经历 □食物过敏（若有，请填写过敏具体情况） _________________* □药物过敏（若有，请填写过敏具体情况） _________________* □无 既往史 [多选题] * 既往的健康状况和过去曾经患过的疾病 □高血压 □高血脂症 □糖尿病 □慢性肝病 □胃溃疡 □癌症 □心脏病 □脑卒中 □骨质疏松症 □肥胖症 □支气管哮喘 □严重外伤史 □精神疾病 □其它 _________________* □无 家族史（直系亲属患病情况） [多选题] * □高血压 □高血脂症 □糖尿病 □慢性肝病 □胃溃疡 □癌症 □心脏病 □脑卒中 □骨质疏松症 □肥胖症 □支气管哮喘 □精神疾病 □过敏性疾病 □其它 _________________* □无 血型 [单选题] * ○1.A型 ○2.B型 ○3.AB型 ○4.O型 ○5.不清楚 您的Rh血型是（）？ [单选题] * ○1.Rh（+） ○2.Rh（-） ○3.不清楚 您的出生 [单选题] * ○1.顺产 ○2.难产 ○3.剖腹产 ○4.早产 ○5.不清楚 睡眠习惯 [单选题] * ○1.早睡早起 ○2.晚睡晚起 ○3.早睡晚起 ○4.晚睡早起 ○5.不规律 平均每天睡眠时间为（ ）小时 [填空题] * _________________________________ 晚上入睡时间一般为 [单选题] * ○1.晚上9点以前 ○2.晚上9点~10点 ○3.晚上10点~11点 ○4.晚上11点~12点 ○5.凌晨0点~1点 ○6.凌晨1点以后 平均每周运动（ ）次 [填空题] * _________________________________ 平均每次运动时间为（ ）小时 [填空题] * _________________________________ 饮食习惯 [多选题] * □喜甘甜 □喜辛辣 □喜酸 □喜咸 □喜清淡 □喜油腻 □喜炙烤 □喜冷、喜凉 □喜热 □无特殊 是否有抽烟习惯 [单选题] * ○1.不抽烟 ○2.目前有抽烟 ○3.以前有抽烟现在已戒烟 是否有饮酒习惯 [单选题] * ○1.不喝酒 ○2.目前有喝酒习惯 ○3.以前有喝酒习惯，现已戒酒 是否有喝茶习惯 [单选题] * ○1.不喝茶 ○2.目前有喝茶习惯 ○3.以前有喝茶习惯，现在没有 身高（ ）cm [填空题] * _________________________________ 体重（ ）kg [填空题] * 注意：单位为kg（即公斤），如体重为100斤，则填写50k