广南县中医医院健康体检自测问卷（试行）.docxVIP

广南县中医医院健康体检自测问卷（试行） 一、基本信息：[矩阵文本题] * 1.姓名： ________________________ 2.您的性别： [单选题] * ○男 ○女 3.婚姻状况： [单选题] * ○已婚 ○未婚 4.请输入您的出生日期： [填空题] * _________________________________ 5.身份证号码：[矩阵文本题] * 身份证号码 ________________________ 6.居住地址: [填空题] * _________________________________ 7.名族： [单选题] * ○汉族 ○满族 ○蒙古族 ○回族 ○藏族 ○维吾尔族 ○苗族 ○彝族 ○壮族 ○布依族 ○侗族 ○瑶族 ○白族 ○土家族 ○哈尼族 ○哈萨克族 ○傣族 ○黎族 ○傈僳族 ○佤族 ○畲族 ○高山族 ○拉祜族 ○水族 ○东乡族 ○纳西族 ○景颇族 ○柯尔克孜族 ○土族 ○达斡尔族 ○仫佬族 ○羌族 ○布朗族 ○撒拉族 ○毛南族 ○仡佬族 ○锡伯族 ○阿昌族 ○普米族 ○朝鲜族 ○塔吉克族 ○怒族 ○乌孜别克族 ○俄罗斯族 ○鄂温克族 ○德昂族 ○保安族 ○裕固族 ○京族 ○塔塔尔族 ○独龙族 ○鄂伦春族 ○赫哲族 ○门巴族 ○珞巴族 ○基诺族 8.医保类别： [单选题] * ○城镇职工医保 ○城镇居民医保 ○新农合医保 ○其他 ○无 9.您目前从事的职业： [单选题] * ○国家公务员 ○企事业单位公职人员 ○职员 ○专业技术人员 ○工人 ○农民 ○学生 ○现役军人 ○自由职业 ○个体经营人员 ○无业人员 ○离退休人员 ○其他 10.联系电话：[矩阵文本题] * 联系电话 ________________________ 11.工作单位 [填空题] * _________________________________ 12.您上一年度是在哪家医疗机构体检的？ [填空题] * _________________________________ 二、健康史—家族史1.您的父母或兄弟姐妹是否患有明确诊断的疾病？ [单选题] * ○是 ○否 (请跳至第17题) 1-1请选择疾病的名称：（可多选） [多选题] * □高血压病 □脑卒中 □冠心病 □外周血管病 □心力衰竭 □糖尿病 □肥胖症 □慢性肾脏疾病 □慢阻肺 □骨质疏松 □痛风 □恶性肿瘤 □风湿免疫性疾病 □精神疾病 □其他 □否 1-2请确定所患的恶性肿瘤名称: [多选题] * □肺癌 □肝癌 □胃癌 □食管癌 □结直肠癌 □白血病 □脑瘤 □乳腺癌 □胰腺癌 □骨癌 □膀胱癌 □鼻咽癌 □宫颈癌 □子宫癌 □前列腺癌 □卵巢癌 □甲状腺癌 □皮肤癌 □其他 □否 1-3您的父亲是否在55岁、母亲在65岁之前患有上述疾病吗？ [单选题] * ○是 ○否 三、健康史-现病史2.您是否患有明确诊断的疾病或异常？ [单选题] * ○是 ○否 (请跳至第21题) 2-1请您确认具体疾病或异常的名称：（可多选，如有，请标明诊断时间） [多选题] * □高血压 □脑卒中 □冠心病 □外周血管病 □糖尿病 □脂肪肝 □慢性肾脏疾病 □慢性胃炎或慢性胃溃疡 □幽门螺旋杆菌感染 □胃息肉 □肠道息肉 □慢阻肺 □哮喘 □慢性胰腺炎 □骨质疏松 □慢性肝炎或肝硬化 □慢性胆囊炎或胆石症 □结核病 □类风湿性关节炎 □前列腺炎或肥大 □慢性乳腺疾病 □人乳头瘤病毒感染（HPV） □血脂异常 □尿酸升高 □恶性肿瘤 □其他 □否 2-2请确定您所患的恶性肿瘤名称: [多选题] * □肺癌 □肝癌 □胃癌 □食管癌 □结直肠癌 □白血病 □脑瘤 □乳腺癌 □胰腺癌 □骨癌 □膀胱癌 □鼻咽癌 □宫颈癌 □子宫癌 □前列腺癌 □卵巢癌 □甲状腺癌 □皮肤癌 □其他 □否 2-3 请填写您被诊断患有上述疾病或异常的年龄。（未患病填0） [填空题] * _________________________________ 四、健康史-过敏史3.您是否出现过过敏？ [单选题] * ○是 ○否 (请跳至第23题) 3-1请选择过敏源？（可多选） [多选题] * □青霉素 □磺胺类 □链霉素 □头孢类 □鸡蛋 □牛奶 □海鲜 □花粉和尘螨 □粉尘 □洗洁剂 □化妆品 □其他 五、健康史-用药史4.您是否长期服用药物？（连续服用6个月以上，平均每日服用一次以上） [单选题] * ○是 ○否 (请跳至第25题) 4-1.您长期服用哪些药物？（可多选） [多选题] * □降压药 □降糖药 □降脂药（调脂药） □降尿酸药 □抗心律失常药 □缓解哮喘药 □解热镇痛药 □强的松类药物 □雌激素类药物 □利尿剂 □镇静剂或安眠药 □中草药 □避孕药 □抗抑郁药物 □其他