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福建省立医院南院健康体检自测问卷 您的姓名： [填空题] * _________________________________ 请输入您的手机号码： [填空题] * _________________________________ 请输入您的出生日期： [填空题] * _________________________________ 您的性别： [单选题] * ○男 ○女 居民类型 [单选题] * ○城镇 ○农村 您目前从事的职业？ [单选题] * ○退（离）休人员 ○公务员 ○专业技术人员 ○职员 ○企业管理人员 ○工人 ○农民 ○学生 ○现役军人 ○自由职业者 ○无业人员 ○个体经营者 ○其他 婚姻状况 [单选题] * ○未婚 ○已婚（含同居） ○丧偶 ○离异 ○其他 目前居住情况 [单选题] * ○与配偶和子女住在一起 ○只与配偶住在一起 ○只与子女住在一起 ○其他人居住 ○独居 独居时间（年） [填空题] * _________________________________ 文化程度 [单选题] * ○文盲 ○小学 ○初中 ○高中/中专及技校 ○大学本科/专科 ○研究生及以上 月收入 [单选题] * ○1200元 ○1200-2900元 ○2900元 自觉身体健康状况（您觉得自己目前身体状况好吗？） [单选题] * ○好 ○一般 ○差 现病史（您目前有哪里不舒服吗？） [多选题] * □无 □心肺系统 □消化系统 □泌尿系统 □妇科系统 □血液系统 □内分泌系统 □神经系统 □运动系统 □眼耳鼻喉系统 □其他不适 _________________ 心肺系统不适表现为 [多选题] * □咳嗽 □咳痰 □咳痰带血 □咯血 □胸痛 □胸闷 □心悸 □气促 □呼吸困难 □下肢水肿 □其他 _________________ 标题[矩阵单选题] * 是 否 天气变化是是否引起咳嗽 ○ ○ 感冒时是否咳嗽 ○ ○ 早晨起床后的第一件事是否是咳嗽 ○ ○ 是否经常喘憋 ○ ○ 是否有过敏性疾病 ○ ○ 是否了解慢阻肺？ ○ ○ 是否知道肺功能检查？ ○ ○ 慢阻肺是否能防治？ ○ ○ 是否了解慢阻肺的危险因素 [多选题] * □不了解 □吸烟 □厨房空气污染 □职业粉尘接触 是否了解慢阻肺常见症状 [多选题] * □不了解 □咳嗽 □咳痰 □气喘 消化系统不适表现为 [多选题] * □恶心 □反酸 □呕吐 □吞咽不适 □上腹部不适 □食欲不振 □消化不良 □腹胀 □腹痛 □腹泻 □便秘 □呕血 □黄疸 □黑便 □鲜血便 □其他 _________________ 泌尿系统不适表现为 [多选题] * □排尿困难 □尿频 □尿急 □尿痛 □尿失禁 □血尿 □腹痛 □下肢水肿 □其他 _________________ 妇科系统不适表现为 [多选题] * □乳房包块 □乳胀（无关经期） □异常阴道出血 □白带异常 □月经不调 □其他 _________________ 血液系统不适表现为 [多选题] * □乏力 □头晕 □眼花 □皮肤粘膜苍白 □黄染 □出血点 □瘀斑 □骨痛 □其他 _________________ 内分泌系统不适表现为 [多选题] * □食欲亢进 □怕热 □多汗 □畏寒 □多饮多尿 □双手震颤 □其他 _________________ 神经系统不适表现为 [多选题] * □头痛 □头晕 □晕厥 □意识障碍 □颤动 □抽搐 □瘫痪 □感觉异常 □记忆力减退 □智能改变 □其他 _________________ 运动系统不适表现为 [多选题] * □关节疼痛 □运动障碍 □肌肉麻木 □肌肉震颤 □肌肉痉挛 □肌肉萎缩 □腰背痛 □颈肩痛 □其他 _________________ 其他不适表现为 [多选题] * □低热 □身体消瘦 □体重增加 □其他 _________________ 既往史（您既往是否有明确诊断过的疾病？） [多选题] * □无 □心血管系统 □呼吸系统 □消化系统 □泌尿系统 □妇科系统 □内分泌系统 □神经系统 □运动系统 □眼耳鼻喉系统 □恶性肿瘤 □其他 _________________ 心血管系统既往史 [多选题] * □高血压病 □血压增高 □冠心病 □血脂异常 □心肌梗死 □心律失常 □外周血管病 □其他 _________________ 您确诊高血压病/发现血压高的时间？ [单选题] * ○1年 ○1-5年 ○5-10年 ○＞10年 6个月内您高血压病/血压增高的治疗方式为？ [多选题] * □药物 □生活干预 □无治疗 您发现高血脂的时间？ [单选题] * ○1年 ○1-5年 ○5-10年 ○10年 6个月内您高血脂的治疗方式？ [多选题] * □药物 □生活干预