共同性外斜病历书写模板.pdfVIP

主诉：视物时外斜视 3 年。 现病史：患者于 3 年前无明显诱因发现视物时有视物成双， 无明显头痛、 头晕，无眼红、 眼痛及畏光、 流泪， 无视力下降、 视物变形。 患者曾于当地医院就诊 （具体诊疗过程不详） ， 效果不佳。现患者为求诊疗，遂来我院就诊，门诊以“麻痹性外斜视”收入院。病人目前一 般情况好，视物时左眼外斜，无头痛、恶心、呕吐，无视力下降、视物变形，无发冷发热， 纳眠好，二便正常。 既往史：既往体健。否认有高血压、糖尿病病史，否认有肝炎、结核等传染病病史及密 切接触史，无其他重大外伤史及手术史。无药物过敏史，无输血史，预防接种史随当地。 个人史、婚育史、家族史：出生于原籍，现居本地，否认外地久居史及疫区接触史，无 工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，无冶游史。否认烟酒嗜好。已婚，家人体健。否认家 族性遗传病及传染病史。 中医望、闻、切诊：患者精神良好，面色红润，语声正常，气息平和，近身未闻及异 常气味，舌红，苔少，脉细。 以上所述内容记录属实，患者或家属签名： 体 格 检 查 T 36.5 ℃ P 88 次/ 分 R 19 次/ 分 BP 122/83mmHg 患者青年男性，神志清，精神可，发育正常，营养良好，体形适中，自主体位，查体合 作。全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结不大。头颅大小形态正常，五官端正。颈 软，气管居中，无抵抗感，无强直，甲状腺不大。颈动脉未见异常搏动，颈静脉未见充盈、 怒张。胸廓对称，双侧呼吸动度一致。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率 88 次/ 分， 律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹软，未扪及包块，全腹无压痛及反跳痛，肝 脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，肠鸣音正常。肛门、直肠、外生殖器未查。脊柱、四肢无 畸形，活动自如。腹壁反射、膝键反射正常，巴彬斯基征、脑膜刺激征未引出。 专科情况： 眼科检查： 远视力右 1.0，左 1.0。双眼屈光间质透明。 眼位：左眼外斜 25 °， 33 厘米照影：右眼注视左眼－ 25 °。左眼注视右眼－ 25 °。眼球运动：未见明显异常。 辅助检查 2016-03-28 眼压：右 19mmhg ，左 16mmhg 。 初步诊断： 中医诊断：目偏视 肝肾阴虚证 西医诊断：麻痹性外斜视 2016-03-28 ，08:37 首次病程记录 病例特点： 1. 青年男性，视物时外斜视 3 年。 2.患者于 3 年前无明显诱因发现视物时有视物成双，无明显头痛、头晕，无眼红、眼痛 及畏光、流泪，无视力下降、视物变形。患者曾于当地医院就诊（具体诊疗过程不详） ，效 果不佳。现患者为求诊疗，遂来我院就诊，门诊以“麻痹性外斜视”收入院。 3．体检： T 36.5℃，P 88 次 / 分，R 19 次 / 分，BP 122/83mmHg 。眼科检查： 远视力右 1.0， 左 1.0。双眼屈光间质透明。眼位：左眼外斜 25 °， 33 厘米照影：右眼注视左眼－ 25 °。 左眼注视右眼－ 25 °。眼球运动：未见明显异常。 4. 面色红润，语声正常，气息平和，近身未闻及异常气味，全身皮肤粘膜未见黄染及 出血点，浅表淋巴结不大。头颅（ - ），腹部（ - ），神经系统（ - ）。舌质红，少苔，脉细涩。 初步诊断：中医诊断：目偏视 肝肾阴虚证 西医诊断：麻痹性外斜视 诊断依据： 1．中医辨病辨证依据：本病多为目系失养，可见目偏斜，眼珠转动失灵，因脉络受损 致眼带转动失灵。当属祖国医学之“目偏视”范畴，舌质红，少苔，脉细。证属“肝肾阴虚 证”。 2．西医诊断