心悸病痰瘀互阻证.pdfVIP

1. 心悸病 痰瘀互阻证 入院记录 主诉：反复心慌、胸闷 3 年余，再发 6 天。 现病史：患者于 3 年余前无明显诱因开始反复出现心慌、 胸闷症状，无胸痛， 无肩背放射 痛，无头晕头痛，就诊于“威海卫人民医院” ，经心电图检查诊断为“心房颤动” ，住院予对 症治疗（具体不详）后症状好转，此后心慌、胸闷反复发作，多因情绪波动及劳累诱发，每 次持续数天不等，多次于“威海市人民医院” 、“威海市海大医院”住院治疗，平素未口服药 物治疗。 6 天前因受凉再次出现心慌、胸闷症状，无胸痛、喘憋，无头晕头痛，遂来我科就 诊，为求进一步中西医结合治疗，门诊以“心悸病”收入院。入院症见：患者阵发性心慌、 胸闷，偶有咳嗽，咳少量白痰，无头晕头痛，无胸痛、喘憋，无恶心呕吐，无黑矇，无晕厥 抽搐等。平素纳可，眠差，入睡困难，大便调，夜尿 3-4 次。近期体重无明显变化。 既往史：有“肺气肿”病史 7 年余； “冠状动脉粥样硬化性心脏病”病史 3 年余； “前列腺 增生”病史 1 年余，夜尿频；否认高血压病、糖尿病、脑梗死等其他慢性病史；否认肝炎、 结核等传染病史； 20 余年前因“双眼白内障”分别于“威海市立医院” 、“解放军第九七 0 医院”行手术治疗，目前无不适； 10 余年前因“双下肢静脉曲张”于“威海卫人民医院” 行手术治疗； 5 年前于“威海卫人民医院”行“左膝半月板置换手术” 。否认重大外伤、其 他手术史，自述 5 年前行“左膝半月板置换手术”时曾输自体血，具体血型不详；否认药物 食物过敏史；预防接种史随当地。 个人史、月经史、婚育史、家族史：出生居住于原籍，居住生活条件可，无外地久居史， 无疫区疫水接触史，无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，无冶游史。吸烟、饮酒 30 余 年，已戒烟 16 年，现偶尔饮酒。 30 岁结婚，育有 1 子，配偶及儿子均体健，母亲有 脑梗“ 死 ”病史，父亲因 肝“ Ca”已故，有 1 姐 1 弟 1 妹均体健，否认家族遗传病史。 中医望闻切诊：神清语明，面色少华，形体适中，动态自如，气息平稳，未闻及异常气味 及异常声音，舌质暗红，苔白腻，舌体适中，脉结代。 查体： 老年男性，神志清楚，精神可，发育正常。营养正常，自主体位，查体合作。全身皮肤、粘 膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿、充血，双侧瞳孔正大 等圆，对光反射灵敏。耳鼻未见畸形，无异常分泌物，双耳听力下降，助听器辅助听力。口 唇无发绀，扁桃体无肿大及化脓。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未及肿大，颈静脉无怒 张。胸廓对称， 无畸形， 双侧呼吸运动对称， 节律规则， 双肺呼吸音粗， 可闻及少量干啰音。 心前区无隆起，心界不大，心率 112 次/ 分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜听 诊区未及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，墨菲氏征阴性，肝、脾未触及，无移动性 浊音，肝区无叩击痛，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，左膝关 节处可见长约 12cm 的手术瘢痕，愈合良好，双下肢小腿内侧散在手术瘢痕，愈合良好。肛 门、直肠、外生殖器未查。腹壁反射、膝腱反射正常，巴彬斯基征、脑膜刺激征未引出。 辅助检查： 2019-12-11 心电图： 1.异位心律 2.心房颤动（快心室率型） 3.室性早搏 4.左心室高电压。 （本院） 初步诊断： 中医诊断：心悸病 痰瘀互阻证 西医诊断： 1. 心律失