颈脊髓损伤患者的护理查房.pptVIP

护理诊断 01 02 03 04 05 06 07 08 09 疼痛 清理呼吸道无效 排尿方式的改变 焦虑/知识缺乏 体温过高 有窒息的危险 舒适度的改变/睡眠型态紊乱 自理能力缺陷/躯体移动障碍 便秘 第二十页，共37页。 CONTENTS 01 导管脱落 潜在并发症 02 03 皮肤完整性受损 04 泌尿系统感染 下肢深静脉血栓 第二十一页，共37页。 护理问题 一、疼痛：与疾病及手术有关（2015.5.16） 护理目标：患者疼痛缓解 护理措施： 1.根据患者不同时期的疼痛予相应的护理。 2.减少对患者双上肢的刺激。 3.遵医嘱给予止痛药，如曲马多。 4.协助患者取舒适卧位，减轻患者不适感，创造安静舒适的休息环境。 5.解释疼痛原因，予心理护理，转移其注意力，使之心情放松。 效果评价：患者疼痛得到缓解。（2015.28） 第二十二页，共37页。 护理问题 二、焦虑/知识缺乏：与担心手术效果及预后有关(2015.5.16) 护理目标：患者的焦虑程度减轻 护理措施： 1.倾听患者主诉，予患者心理护理，告知其相关病情，减轻其心理负担。 2.讲解相关成功病例，树立患者战胜疾病的信心。 3.入院时告知患者相关病房情况，减轻其陌生感，适应新环境。 4.指导患者家属轴线翻身，正确使用大小便器，对患者及其家属进行用药指导、饮食指导等。 5.向患者介绍术前注意事项、术后功能锻炼的方法。 效果评价：患者焦虑情绪有所改善（2015.5.28） 第二十三页，共37页。 三、潜在并发症：有窒息的危险（2015.5.21） 护理措施： 1）予低流量吸氧，持续心电监护6h，严密观察患者的生命体征变化，尤其是呼吸情况。 2）严密观察患者颈部术区有无肿胀、伤口渗血、引流管等情况。 3）颈部制动于中立位，枕后垫软枕，床边备气管切开包及负压吸引器、吸痰盘； 4）观察患者神志情况。 5）指导患者温凉饮食，术后第二天抬高床头15-30°。 效果评价：患者呼吸平稳，未发生窒息。（2015.5.28） 护理问题 第二十四页，共37页。 护理诊断 四、清理呼吸道无效 与长期卧床及手术有关（2014.5.21） 护理目标：患者能自行咳痰。 护理措施： 1）嘱其戒烟； 2）保持病房环境温湿度适宜； 3）术后遵医嘱用药，予雾化吸入化痰，指导病人有效咳嗽，协助叩背促进排痰，观察患者咳嗽、咳痰情况及痰液的性状、颜色； 4）鼓励病人每天多饮水，保持在2500-3000ml左右，稀释痰液。 效果评价：患者呼吸平稳，能自行咳痰。（2014.5.28） 第二十五页，共37页。 护理问题 五、体温过高：与肺部感染有关（2015.5.25） 护理目标：体温维持在正常范围 护理措施： 1.保持病房环境温湿度适宜。 2.告知医生，遵医嘱予吲哚美辛1粒纳肛st，予急查血常规、C反应蛋白、血沉等。 3.指导多饮水，配合温水擦浴，予物理降温。 4.监测体温及血常规变化。 效果评价：体温波动在正常范围。（2015.5.26） 第二十六页，共37页。 第一页，共37页。 目录 4 1 2 3 疾病介绍 病史汇报 护理问题 出院指导 第二页，共37页。 疾病介绍 脊髓损伤是指由于外界直接或间接因素导致在损害的相应节段出现各种运动、感觉和括约肌功能障碍，肌张力异常及病理反射等相应改变。位于颈髓节段就是颈脊髓损伤。 第三页，共37页。 01 完全性脊髓损伤 02 不完全性脊髓损伤 损伤平面以下感觉、运动、反射及括约肌功能部分丧失。 脊髓功能损伤后，损伤平面以下感觉、运动、反射及括约肌功能完全丧失 脊髓损伤程度 第四页，共37页。 脊髓损伤程度 第五页，共37页。 病因 结核 胸椎 颈椎 肿瘤 椎体血管瘤、 椎体巨细胞瘤 外伤 脊柱骨折 第六页，共37页。 病理分类 马尾神经损伤 脊髓压迫 脊髓断裂 脊髓挫伤和出血 脊髓震荡 脊髓休克 第七页，共37页。 暂时性功能抑制，强烈震荡致弛缓性瘫痪，损伤平面以下感觉、运动、反射及括约肌功能全部丧失，数分钟或数小时完全恢复。 脊髓震荡 部分或完全横断；多在胸腰段；重者的成片脊髓挫伤和出血可导致脊髓软化及瘢痕形成，预后极差。 脊髓挫伤 出血 脊髓连续性完全或不完全中断，不完全中断常伴挫伤； 完全中断恢复无望，预后极差。 脊髓断裂 物理性炎症导致水肿 椎管内出血导致血肿 及时解除压迫，可大部分或全部恢复功能。 脊髓受压 病理分类 暴力所致，实质性破坏， 似脑震荡，最轻微 多为物理性压迫 第八页，共37页。 马尾神经 损伤 第二腰椎以下的骨折、脱位可引起，使受伤平面以下出现弛缓性瘫痪。 脊髓休克 功能上的暂时性传导中断，多见脊髓损伤的急性期； 数日或4-6周后全部恢复；运动、反射或肌张力不完全丧失。 病理分类