广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定.pptVIP

上级医师查房记录要求及格式 ．对主治医师查房记录的要求： （1）病危患者入院后当天要有主治医师查房并做记录（夜班、节假日及双休日可由二线医师代执行）。72小时内要有不同级别的三级医师查房记录。 （2）病重患者入院后，24小时内要有主治及以上医师查房记录。 （3）一般患者入院后，48小时内要有主治医师首次查房记录。 主治医师每周要有1-2次查房记录。 上级医师查房记录要求及格式 （4）查房内容：要求核实下级医师书写的病史有无补充，体征有无新的发现，陈述诊断依据和鉴别诊断，提出下一步诊疗计划和具体医嘱，查房时对下级医师的病历书写要进行检查，及时发现问题，并给予具体指导。 （5）对诊断不明确或治疗困难的患者提请主任医师（副主任医师）查房及专科会诊协助解决。 （6）对疑难病例及有教学价值的病例，提请主任组织定期的全科查房。 上级医师查房记录要求及格式 对主任医师及副主任医师查房记录的要求 （1）新入院患者三日内必须有1次副主任医师以上的医师查房记录；副主任以上医师每周至少查房1次并有记录；疑难、危重病例必须按时限要求，落实不同级别三级医师查房制度并有相应记录（以医疗机构实际情况或无高级职称医师的医疗机构由科主任执行）；查房时要求下级医师及有关人员参加。 上级医师查房记录要求及格式 （2）解决疑难问题、审查新入院及危重患者的诊断、治疗计划、提出需要解决的问题，决定重大手术及特殊检查治疗、新的治疗方法等，做出肯定性的指示。 （3）抽查病历、医嘱、护理质量，检查诊疗中有无缺陷，纠正错误、指导实践，不断提高医疗水平。 （4）利用典型、特殊病例进行教学查房，以提高教学水平。 （5）书写上级医师查房记录和上级医师对查房记录进行修改、签字。 上级医师查房记录要求及格式 对书写查房记录和上级医师对查房记录进行修改、签字的要求： 经治医师应在查房后24小时内完成上级医师查房记录的书写；上级医师应在查房后的48小时内对查房记录进行修改并在下级医师签名前面空格处签字。 抢救记录的书写要求和格式 书写要求 患者入院时病情危重或病情恶化，应及时开具书面的病危通知书，一式两联（复写）要有患者家属的回执签名，一联交患者家属，二联贴病历内临时医嘱后面。对发出书面病危通知，并采取抢救措施的，要有“抢救记录”。 抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。由在场的主管医师或值班医师及时详细记录，内容包括： 病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。 抢救记录的格式 抢 救 记 录 2010－3－1 10：00 患者于 时 分出现 经给予 至××时病情 ，继续观察治疗（或病情恶化、临床死亡前情况、时间） 。参加抢救人员：主任或副主任医师×××、主治医师×××、住院医师×××、护士×××。 参加抢救最高职称医师签名 签名： 转（出、入）科记录的格式 转科记录不另立专页，在病程记录内接着书写， 转 出 记 录 2010－3－1 10：00 患者×××，男，26岁，因 目前诊断： 转科（出）目的、会诊意见及提请接收科注意的事项