护理文件书写规范.pptVIP

●疼痛常规评估记录时点： 入院时： 0分可暂不继续评估； 1-3分（轻度疼痛）： 1次∕日（10:00）； 4-6分（中度疼痛）： 2次∕日（10:00-14:00）； 7-10分（重度疼痛）：3次∕日（10:00-14:00-18:00）； 评分频次以上一次疼痛评分为准。 ●术后使用镇痛泵者：评估至少1次∕日，有疼痛时按要求评估。 ●出现爆发性疼痛立即评估。 ●用药后评估时点： 口服后60分钟；皮下及肌肉注射后30分钟；静脉用药后15分 钟。特殊药物按照药物说明进行效果评价。 体温单 体温单 ③特殊项目栏：包括血压、入量、出量、大便、体重、身高、风险评估总分、尿量及空格栏内其它需要观察和记录的内容。 ⒉出、入量 将前1日，24小时总入量、总出量，夜班总结后记录于当日项目栏内。（注意首次总结时间常不足24小时，以医嘱时间为开始时间计算。） ⒈血压 新病人首次血压要测量并记录；按医嘱要求BID及QD测量并记录，如为下肢血压应注明；出院病人视出院时间按要求记录。 ⒊大便 前1日14:00-当日14:00的大便次数，填写于当日； 无大便“0”，灌肠后大便“E”，分子记录大便次数； 灌肠后大便1次“1∕E”； 灌肠后无大便“0∕E”； 正常大便1次，灌肠后又排便2次“1 2∕E； 大便失禁“※”； 人工肛门“☆”。 体温单 体温单 ⒋体重、身高 新病人入院时填写，平车、轮椅推入及病重体弱不能称重者，统一写“卧床”。 ⒌风险评估总分 新病人入院时评估：跌倒/坠床评分，如总分≥1分时，每天评估一次。患者Braden评分，如13～16分，每隔3天记录1次；≤12分，每天记录1次。均在体温单空白项目处填写总分。 ⒍过敏史 在首行空格栏内填写过敏药物及食物名称。如青霉素（阳性）史，多种药物过敏史（青霉素、先锋霉素、氨茶碱），则要并排横向填写，只需写2种，如青霉素（阳性）史，先锋霉素（阳性）史等 ，在入院评估单中完整记录过敏的药物、食物及其它的名称。 ⒎空格栏其它记录内容 如尿量、胃肠减压、超滤液、腹腔引流液等，依据医嘱时间先后填写名称，夜班总结后填写在当日项目栏内。保留导尿且记24小时尿量，体温单上尿栏内记录为“×××C” 体温单 2.入院评估单 针对以下内容逐项评估并填写： ①一般资料 ②生活及自理程度 ③心理与社会 ④护理体检 ⑤风险评估 入院评估单 职业：按照国家标准《个人基本信息分类与代码》 （GB/T2261.4）要求填写，共13种职业： 国家公务员、专业技术人员、职员、企业管理人员、工人、 农民、学生、现役军人、自由职业者、个体经营者、 无业人员、退（离）休人员、其他 婚姻：未婚、已婚、丧偶、离婚、其他 ——同卫生部2011版住院病案首页填写说明 职业及婚姻 入院评估单 （1）长期医嘱有效时间在24小时以上，医生注明停止时间后 即失效。 （2）临时医嘱有效期在24小时内，护士应在短时间内执行，对限定执行时间的临时医嘱，应在限定时间内执行，执行后在临时医嘱单上注明执行日期、时间并签名，由执行者签名。 ★临时医嘱需要取消时，应由主管医生在医嘱栏内用红笔标注“取消”并签时间及全名，护士无需签名。 3.长、临时医嘱单 ①临时医嘱执行后及时签名。 ②签署执行时间不可提前或超时，与护理记录要吻合。 ③皮试结果及时填写并维护。 ④非抢救时间，不得执行开头医嘱。 ⑤有疑问医嘱需查询、确认后执行。 ⑥病人的检查、化验、用药医嘱因欠费不能执行时，及时通知病人家属并告知医生，危重病人需书写记录。 长、临期医嘱 未开“备用” 采集时间 签署错误 未注明“补” 临期医嘱 4.监测单 ⑴Ⅱ、Ⅲ级护理的发热病人，记录体温情况。 ⑵Ⅱ、Ⅲ级护理的病人，遵医嘱记录血压、心律、脉搏、脉氧等情况。监测