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临淄区“爱心进万家?感动你我他”大家访行动记录表 学校：辛店大武学校 家访教师家访时间家访学生家长姓名及联系方式家访方式 家访教师 家访时间 家访学生 家长姓名及联系方式 家访方式 一、 家庭情况 1 .家长职业状况（ ） A.机关或企事业单位职工B.务农C.经尚 D.其它职业 家长受教育程度（）A.大专及以上B.高中或中专C.初中及以下 家庭居住地（ ）A.城区B.城郊C.农村 家庭收入（ ）A.较高B—般C.较少 家庭状况（ ） A.正常家庭B.单亲家庭C ?童組家庭D?隔代抚养家庭 二、 学生在家表现情况 ）A.较好B ）A.较好B.一般C.较差 ）A .较好B.—般C.较差 ）A.较好E.一殺C.较差 学生在家生活学习习惯（ 学生与家庭成员的关系（ TOC \o 1-5 \h \z 学生是否接受父号或监护人正确的管理和教育（ ） A.是B.有时不C.经常不 受访家庭基 本情况及学 生学习生活 情况三、 家长对孩子的关注皮 受访家庭基 本情况及学 生学习生活 情况 1（）.家长是否与孩子经常谈心交流（ ） A.每天或毎周都谈心B ?感觉孩子有间题时谈心C .很少谈心 家长对孩子的兴趣爱好是否了解（ ） A.很了解B.不太了解C?墓本不知道 家长是否关注孩子的行为习惯养成（ ） A.非常关注B.有时关注C.很少关注 学生是否对家长提出与学习无关的消费要求（ ） A .经常E .有时C.几乎不 四、 家长对孩子的教育现状 家长对孩子的成长和未来是否有一定规划（ ） A.一直按规划教育孩子B.有规划但缺少行动C.很少考虑这个问题 家长认为自己现在家庭教育知识（ ） A.较丰富B.不多C.缺乏 家长教育孩子的方法（ ） A.平等民主沟通B.较为简单C.沟通较少，很少管教 家长是否经常与学校教师保持联系（ ） A.经常联系B.有时联系C.很少联系 学生是否做力所能及的家务劳动（ ） A.経常做些家务B.有时做些家务C.基本不做家务 学生在家如何利用网络（ ） A.主要是利用网络进行学习活动B.经常聊夭和玩游戏 C.平时不上网D.经常去网吧 家长认为自己孩子在深堂上最有效的学习方式（ ） A.肖主学习、合作学习、探究学习B.听老师满堂灌C.不清楚 家长了解到孩子和老师之间的关系（ ） A.融洽B.—般，有时有抵触或对立情绻C.不了解 帮助受访家 庭解决的问 题和困难 家长对班主 任及任课教 师的意见或 建议 家长对学校 教育管理工 作的意见或 建议 说明：该记录表正反面打印，所记录家长和学生相关情况供研充分析使用。教师家访结束后将该 表填写完整?家访一轮结束后，梳理汇总家访情况，撰写家访工作报告和典型个案案例?上报学校存 档。