急诊室如何处理心律失常(95页）.pptVIP

预激伴房颤 预激伴房颤/房扑 一般应立即电转复 若考虑药物治疗时： ——心功能正常者：胺碘酮、普罗帕酮 ——心功能受损者只能选择胺碘酮应积极建议行射频消融治疗 2010年ESC房颤指南房颤复律抗凝流程图 主要变化： 紧急转复，无论房颤发生多长时间，都要抗凝（肝素或LMWH） ESC2010房颤指南转复时血栓栓塞的预防 I类推荐（摘要） ——房颤超过48小时或时间不详，无论使用何种转复方法，应该用华法林抗凝治疗INR2.0-3.0，前3周后4周（B） ——房颤因血流动力学不稳定需要立即转复，推荐使用普通肝素负荷量后接维持量，或根据体重给予LMWH（C） ——房颤持续48小时以上或时间不详，急诊复律后推荐使用口服抗凝药至少4周，与择期复律相同（B） 急性心动过速的处理 规整窄QRS心动过速 不规整窄QRS心动过速 规整宽QRS心动过速 不规整宽QRS心动过速 室颤和无脉搏室速 心律失常处理程序 不稳定：电复律 （2010年心肺复苏指南） 心律失常处理程序稳定：12导联心电图，用药（2010年心肺复苏指南） 血流动力学稳定的宽QRS心动过速诊断步骤 第一步：评价血流动力学状态 ——不稳定者应考虑直接电复律 第二步：血流动力学稳定——12导联心电图 ——室性心动过速 ——室上性心动过速伴差传 ——旁路参予的心动过速 第三步：心动过速是否规则 ——规则：室速，室上速伴差传 ——不规则：房颤伴差传，预激，多行室速（包括扭转性室速） 在诊断不清时，可以诊断“宽QRS心动过速” 血流动力学稳定的宽QRS心动过速 血流动力学稳定规整宽QRS心动过速 持续单形室性心动过速 室上速伴差传（见室上速） 室上速伴预激旁路前传（见室上速） 血流动力学稳定的宽QRS心动过速 在急诊情况下的诊断: ——病史：能否提供既往发作情况，是否与此次相同。以往的诊断考虑 ——12导联心电图和/或食管心电图：主要是寻找室房分离的证据 ——不要求作出十分精确的诊断。如果有困难，则以“宽QRS心动过速”诊断即可 宽QRS心动过速诊断的常见误区 就图论图，忽略病史和体检 过多诊断SVT伴差传 ——医师在对宽QRS心动过速诊断时VT的诊断率仅为32％ ——实际上VT在所有宽QRS心动过速中占80％以上 ——心肌梗死在前，宽QRS心动过速100%为室速 根据血流动力学情况做出臆测诊断 ——血流动力学不稳定者室速多见，但也见于少数室上速 ——经过药物处理的室速血流动力学可以变为稳定 血流动力学稳定的宽QRS心动过速处理步骤 若考虑为室上性心动过速伴差传，按室上速处理，可用腺苷 有症状的单形宽QRS心动过速，可以考虑同步电复律 也可用抗心律失常药 ——建议使用胺碘酮 ——也可使用普鲁卡因胺或索他洛尔 胺碘酮的剂量与用法 血流动力学稳定的快速室性心律失常的急性期应用 负荷剂量+静脉滴注维持 ——静脉负荷：150 mg，用5%葡萄糖稀释，10 分钟注入。10~15分钟后可重复150 mg ——静脉维持：1 mg/min，维持6小时；随后以0.5 mg/min 维持18小时 ——第一个24小时内用药一般为1200mg ——最高不超过2000 mg 复发或对首剂治疗无反应，可以追加负荷量 静脉胺碘酮的使用剂量和方法要因人而异。根据心律失常的发作情况和患者的其他情况进行调节 静脉胺碘酮的使用最好不要超过3～4天 房颤长期处理：自然进程和处理 ESC房颤指南处理流程 急性的室率和节律的控制 急诊处理的目的： 1.防止血栓-栓塞事件 2.迅速改善心脏的功能 3.改善患者的症状 根据症状确定房颤治疗策略 1.考虑恢复患者的窦性节律（对于症状比较严重的患者） 2.紧急控制患者的心室率（对于大多数患者） 急诊房颤的血栓栓塞预防 预防房颤患者的血栓栓塞并发症必须提到急诊处理的日程 ——考虑复律时 ——使用有可能复律的抗心律失常药控制室率（如胺碘酮） ——有血栓栓塞危险因素的其他房颤患者 房颤合并血栓栓塞的危险因素 瓣膜性心脏病 非瓣膜性心脏病（CHADS2评分） 充血性心衰（CHF） 1分 高血压（Hypertension） 1分 年龄 75 岁（ Age） 1分 糖尿病（DM） 1分 既往卒中或TIA（Stroke ） 2分 * Score Stroke rate 0 1.9 (1.2 -3.0) 1 2.8 (2.0-3.8) 2 4.0 (3.1-5.1) 3 5.9 (4.6-7.3) 4 8.5 (6.3 -11.1) 5 12.5 (8.2