保险核保与理赔教学PPT课件.ppt

理赔操作基本流程 案件受理 现场查勘公估 责任认定 损失核定 赔付、拒赔、预付 追偿 1。 案件受理 报案受理 查对单底 立案 2.现场查勘 做好查勘准备 查看内容： 事故的详细过程 出险时间地点、环境等 出险原因 及时查阅有关财务账册，填写查账记录 现场清点 施救 现场照片 事故证明 聘请专家或公估人 填写现场查勘报告 3. 保险责任认定 1. 是否属于保险责任 2.是否属于保险财产 3. 出险时间是否在保险有效期限内 4. 被保险人是否尽到义务 5. 是否属于第三者责任而涉及追偿 4. 损失核定 标的损失核定是否准确 投保财产清单、会计账目、账册、谈判损失金额 施救费用的审核 直接、必要、合理 赔款理算 赔偿理算基础： 保险赔款以保险金额为限 保险赔款以实际损失为限 保险赔款以保险利益为限 赔款计算方式： 第一危险计算方式 在保险金额限度内，赔偿金额等于实际损失额 多用于家财险 比例赔偿方式 赔款=（实际损失额-残值）*（保险金额／标的保险价值） 限额赔偿方式 多用于各类责任险 赔款计算 1. 核查有无预付赔款或垫支、查勘、咨询等款项 2. 施救费用的计算 3. 缮制赔款计算书 赔付处理 1.将赔款计算书正本交财务部门做付款依据 2. 被保险人在赔款收据上盖章后即可付款 3. 其他后续工作 6.拒付、通融赔付、预付赔款 拒付 通融赔付 预付赔款 保险人自收到赔偿或者给付保险金的请求或有关证明、资料之日起60日内不能确定赔付金额的，应据有关证明和资料可以确定的最低数额先于支付 理赔管理措施 严格理赔程序把好最后关口 加快保险公估机构的培育和发展 建立有效地权、责、利相结合的理赔制度 政府应依法行政、依法管理 加强法制建设 提高理赔人员素质 案例分析 案例1 8月7日，杨先生驾驶自家派力奥轿车时发生追尾。经认定，杨先生负全责。由于仅派力奥车轻微受损，杨小姐立即通知了当初投保的平安保险。保险公司接线员指示杨小姐将车开到金海4S店修理。随后，定损员赶来拍照取证，保险公司和4S店开出了机动车辆保险损失确认书，但未让杨先生签字。 4天后，杨先生收到金海4S店电话，称须支付修理费5300元才能取车。杨先生立即致电保险公司。保险公司称杨未购买车损险，故拒赔。 请问此案中保险公司的做法是否合理？应如何处理？ 案例2 　张某于2007年9月10日向T保险公司投保《综合个人意外伤害险》。保险合同约定，张某为被保险人，保险合同期限为1年，自生效日的二十四时起至期满日的二十四时至，基本保险额为200，000元，身故受益人为张某的妻子陈女士。保险合同的生效日为2007年9月19日。2008年3月22日，张某因触电身亡。2008年4月6日，张某触电身亡被公安部门认定。张某的妻子陈女士遂向保险公司提出给付保险金的申请。保险公司于2008年5月15日向陈某发出《不予赔偿告知书》，以张某未告知曾患有动脉硬化为由拒绝理赔，并称解除保险合同，退还张某所缴纳的保险费。 《不予赔偿告知书》未对张某死亡原因提出异议。 请问保险公司拒赔决定是否合理？为什么？ 案例3 2004年4月，陈某与某保险公司签订了一份人身意外伤害保险合同。2005年和2006年，他又先后两次与该公司续保，并按合同交付了保险费，其中最后一份合同约定的保险期限是到2007年4月17日为止。2006年7、8月份，陈某出现精神病症状，并先后有过要去触电、跳河自杀的行为。2007年1月初，陈某因患精神分裂症到医院住院治疗。到次月初出院时，病情虽有缓解，但未痊愈。2007年2月16日，家人发现陈某失踪，随即四处寻找。约一个小时后，家人在自家一口水井中发现陈某溺水，立即将其救起并送医院抢救，但最终因抢救无效死亡。事后，家人向保险公司要求理赔遭拒，遂向当地法院提起诉讼。 请问此案该如何处理？ 近因原则 人身保险危险增加义务 车辆停驶损失险 自燃损失险 新增加设备损失险 不计免赔特约险：保险人负责赔偿在基本险种规定的免赔额(即100%赔付。负责赔偿在车损险和第三者责任险中应由被保险人自己承担的免赔金额。) 特约条款： 保险公司与客户就基本险或附加险的某个细节达成的特别约定 核保机制 核保工作基本要求 核保运作方式的选择 利润中心集中核保 总公司集中核保 核保运作流程 1）核保材料的取得： 投保单、验车报告、历史数据 2）风险评估与承保条件的确定 3）核保结果的落实 4）已承保业务的监控 核保工作需要的相关技术支持 非寿险精算技术 IT技术支持 核保工作需要的人员配备 有一定的保险理论知识、精算知识 有一定从业经验，熟悉保险条款，熟悉保险承保、理赔等各项实务工作 机动车辆保险核保要素 1. 投保单的审阅、确认与分析 2. 保险标的风险分析 3. 风险保障范围的确认 4. 承保条件的