脑血管意外（中风）诊治规范（参考文本）.doc

脑血管意外（中风）诊治规范（参考文本） 【病史采集】 1、突发头痛，意识障碍，精神异常，抽搐、偏瘫患者，排除能引起此类症状或体征的其他疾病，可考虑为急性脑血管病。 2、有无高血压、糖尿病、心脏病史。 3、是活动中起病还是安静状态下起病，是否进行性加重，有无头痛、抽搐等先兆症状。 【诊断】 1、脑出血 （1）病史：中老年多发，多有高血压史，活动中或情绪激动时起病，部分患者有头痛、呕吐等前驱症状，起病较急。 （2）症状与体征：常以头痛为首发症状，继而呕吐、瘫痪、意识障碍，或出现抽搐、二便失禁，脑膜刺激征阳性。合并上消化道出血提示愈后差。 基底节出血：表现为偏身运动障碍、感觉障碍和同向偏盲的三偏症状。 小脑出血：常见枕部痛、眩晕、呕吐，查体见眼震和共济失调，但偏瘫不明显。 桥脑出血：起病急，多半深昏迷，瞳孔针尖样大小，四肢瘫痪，早期出现顽固高热，呼吸不规则。 脑室出血：深昏迷，瞳孔小，四肢软瘫，高热，呼吸不规则，去大脑强直。 脑叶出血：意识障碍轻，可有癫痫发作。 （3）辅助检查：头颅CT扫描，显示出血灶的高密度信号。 2、蛛网膜下腔出血 （1）病史：多在活动中起病，有情绪激动、过分用力等诱因。 （2）症状和体征：剧烈头痛、呕吐，多无意识障碍，查体脑膜刺激征明显，多无肢体运动障碍和感觉障碍。 （3）辅助检查：①头颅CT显示蛛网膜下腔、脑室含血；②脑血管造影、DSA可证实有无动脉瘤、脑血管畸形存在。 3、脑血栓形成 （1）病史：多发于老年人，有高血压、动脉硬化、糖尿病史，安静或睡眠中起病，起病较慢，起病后有症状逐渐加重过程。 （2）症状和体征：意识多清醒，血压正常或偏高。 颈动脉系梗死：常有偏瘫、偏身感觉障碍、对侧同向偏盲、失语（优势半球病变）。 椎基底动脉系梗死：吞咽障碍、构音障碍，眼肌麻痹，眼震，眩晕，共济失调，交叉性瘫痪或四肢瘫，交叉性感觉障碍。 （3）辅助检查：头CT扫描，24~48h后可见低密度梗死区。 4、脑栓塞 （1）病史：起病突然，数秒内症状达到高峰。无先兆，多有心脏病史，特别是风湿性心脏病房颤、心肌病、亚急性细菌性心内膜炎、冠心病等。 （2）症状与体征：可有短暂意识障碍，常见癫痫发作、偏瘫、失语、感觉障碍，有时可伴发身体其他部位血管栓塞现象。 （3）辅助检查：①头CT。扫描梗死部位呈低密度信号，有时脑水肿明显，若为出血性梗死，在低密度区可见高密度影；②ECG可发现心律失常等。 5、短暂性脑缺血发作（TIA） （1）病史：发作突然，持续时间短，症状和体征24h内完全恢复。可反复发作，发作频率和间期不等。 （2）症状与体征：①颈内动脉系统TIA见一过性偏瘫、感觉异常、失语及同侧单眼黑嚎。 ②椎基底动脉系统TIA见眩晕、共济失调、吞咽困难、构音障碍、复视等。 （3）辅助检查：可参照脑血栓。头CT及脑电图、诱发电位等协助诊断。 【治疗原则】 1、院前急救处理 （1）急救人员赴现场后，即做初期处理，如生命体征、神经系统、心脏情况快速检查，保持呼吸道通畅及正确头位（+30°），吸氧、开通静脉等。在有效的医疗保护下，迅速安全的转送到就近具有救治条件的医院急诊。 （2）在一时无法肯定是出血性还是缺血性时，对重症、昏迷患者建议给予中性治疗。 ①20％甘露醇250ml快速静脉滴注（合并心脏病患者可给半量）。 ②血压高、有心衰的患者给予呋塞米20mg静脉注射，25％硫酸镁10ml深部肌内注射。 ③抽搐、烦躁患者给予地西泮10mg肌内注射。 2、院内处理 在生命体征稳定、患者情况允许情况下，应立即送检头颅CT或MRI，以明确出血性还是缺血性中风。 （1）急性缺血性中风： ①保持呼吸道通畅，维持或改善呼吸循环功能。 ②血压过高（30~60min反复测量血压≥29／16kPa）应适当降压。利舍平1mg肌内注射，呋塞米20mg静脉注射或25％硫酸镁10ml深部肌内注射。 ③急性期伴脑水肿者，给脱水药，可用20%甘露醇125~250ml，1或2／d。 ④低分子右旋糖酐500ml+复方丹参（或曲克芦丁）静脉滴注，1／d（颅内压明显增高者禁用）。 ⑤钙通道阻滞剂，解除脑血管痉挛，改善脑缺血。可选用尼莫地平口服或静脉滴注。 ⑥有抽搐发作可给予地西泮10 mg静脉滴注或肌内注射。 ⑦发病6h内，有条件医院可考虑静脉或动脉溶栓治疗。 ⑧脑栓塞治疗基本同脑血栓形成，有条件医院可采用抗凝治疗，如低分子肝素（速避凝）、双嘧达莫等。 ⑨快速房颤患者应使用强心剂纠正心衰、心律失常，改善心功能。 ⑩细菌性心内膜炎应给大量抗生素。 ⑾动脉炎患者可用激素冲击治疗。 ⑿使用脑细胞活化剂：胞二胆碱、三磷腺苷，辅酶，吡拉西坦（脑复康）等。 （2）急性出血性中风： ①绝对卧床，尽量少搬动，避免激动、过分用力咳嗽和排便等。SAH患者卧床至少1个月以防再出血。 ②头部物理降温，吸氧，有