上消化道出血诊治规范（参考文本）.doc

上消化道出血诊治规范（参考文本） 【病史采集】 1、有无慢性上腹痛、肝炎、血吸虫病、慢性酒精中毒、胆囊炎病史。 2、有无使用损害胃黏膜（阿司匹林和非甾体类消炎药）药物史。 3、呕血或黑便次数、颜色、稀薄程度及伴随症状。 4、有无周围循环衰竭表现。 【检查】 1、全身检查 体温、呼吸、脉搏、血压、神志、体位、面色及全身系统检查。 2、实验室检查及器械检查 包括血、尿常规，大便常规及隐血试验，肝、肾功能及B超检查、内镜检查等。 【诊断】 1、过去史 如有慢性上腹痛史，提示溃疡病、胃炎、胃癌及胃黏膜脱垂等；有肝炎、黄疸、血吸虫病或慢性酒精中毒史，应考虑食管胃底静脉曲张破裂出血；有胆系疾病史，应怀疑胆道出血；有剧烈呕吐者，应想到食管贲门黏膜撕裂综合征；长期大量使用损伤胃黏膜药物史，则有助于药物所致出血的诊断。 2、临床表现 上消化道出血主要表现为呕血和（或）黑便。一般出血量50~70ml即可出现柏油样便，胃内储血量250~300ml即可出现呕血。 （1）呕血与假性呕血的鉴别：口、鼻、咽喉部出血及咯血后咽下再呕血，出称假性呕血，其特点是多为陈旧性碎血块，且有咽血史。 （2）呕血与黑便的特点：食管胃底静脉破裂多为大量呕血或呈喷涌状呕血；胃疾病出血时，呕吐暗红色或咖啡色样物；胃黏膜脱垂、胃癌、胆道出血多为黑便。 （3）出血后表现：出血后上腹痛缓解者多系溃疡病，不缓解者多见于胃炎；右上腹绞痛后呕血与黑便应考虑胆道出血；出血后腹水增多、昏迷者，提示肝硬化。 3、体检 （1）出血伴黄疸、蜘蛛痣、脾大、腹水者，应考虑肝硬化并食管胃底静脉曲张破裂出血。 （2）出血伴消瘦、左锁骨上淋巴结肿大，多系胃癌并出血。 （3）出血伴黄疸、胆囊肿大，提示胆道出血或壶腹周围癌并出血。 （4）皮肤、口腔黏膜毛细血管扩张，应想到遗传性毛细血管扩张症。 （5）伴全身其他部位出血，应考虑全身疾病所致。 4、辅助检查 （1）实验室检查：①大便隐血试验可确定是否为消化道出血及动态观察治疗效果；②红细胞、血红蛋白及红细胞压积在急性出血后3~4h开始减少，白细胞常升高；门脉高压症并脾功能亢进者，则贫血加重，白细胞及血小板进一步减少；上消化道大量出血时，可引起肠源性或肾性氮质血症。 （2）急诊内镜检查：近10年来，急诊内镜检查已列为急性上消化道出血的首选检查方法。目前认为，急诊内镜是安全可靠的，其并发症与常规镜检并无差别；如果病情许可，镜检时间越早越好，可提高诊断的正确率。 （3）小肠镜检查：对虽经全面检查仍找不到出血灶者，可考虑小肠镜检查。 （4）双重对比胃肠钡餐造影：一般需出血停止、大便隐血阴性后检查。近年来也有用于急性上消化道出血的诊断。 （5）ECT检查：应用放射性核素99m锝标记细胞扫描，以确定活动性出血部位。本法无损伤性，适用于危重病人，间歇性出血患者也可采用。 （6）选择性动脉造影：必须在持续出血，且出血0.5ml／min才可被此法发现。此法是发现血管病变的惟一方法。由于其是一种创伤性检查方法，故一般不作为上消化道出血首选的检查方法。 （7）吞线试验：一般用普通棉线，吞下端，次日取出观察血染点，根据血染距门齿部位来判断出血所在。 （8）活动性出血的判断：①反复呕血或黑便稀薄且次数增加；呕血转为鲜红色，黑便呈暗红色，伴肠鸣音亢进者；②外周循环衰竭，经补足血容量后无明显改善或改善后又恶化；经快速补充血容量后，中心静脉压仍波动或稍稳定后又下降者；③血红蛋白、红细胞、红细胞压积继续下降，网织红细胞持续升高者；④补液及尿量足够而血尿素氮持续或再升高者；⑤内镜下表现为喷血或渗血不止者；⑥选择性动脉造影阳性者。 【治疗原则】 1、院前急救 （1）现场及运送途中，密切观察血压、脉搏、呼吸及神志。 （2）采取平卧位并将下肢抬高，呕血患者注意保持呼吸道通畅。 （3）吸氧，保持安静。烦躁不安者可给予镇静剂。 （4）建立静脉通道，静脉输注生理盐水、葡萄糖盐水等。 （5）反复呕血者，应置入鼻胃管或三腔二囊管。 2、院内处理 （1）一般处理：卧床休息，大出血者应吸氧及酌情给予镇静剂（肝病时慎用）；食管胃底静脉曲张破裂出血者，应禁食2~3d。其他呕血者禁食4h，如无呕血或单纯黑便者，可进温凉流质，逐步过渡到半流质饮食。 （2）输血、补液：①可用全血、血浆或生理盐水等以迅速补充血容量。输液速度和种类最好根据中心静脉压和每小时尿量来调节。②一般认为输血的指征有烦渴、冷汗、休克者；收缩压低于12kPa（90mmHg），脉率在120／min以上者；血红蛋白在70g／L以下且继续出血者。③应该注意肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血不宜用右旋糖酐类及不宜过多使用库血，亦不宜输液输血过多过快以免诱发肝性脑病和再出血。 （3）止血措施： 药物止血：①去甲肾上腺素8mg加入1000ml水中分次口服，或经过鼻胃管注