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粉尘测试委托书 Q/IEM 3016.4 №： 委托单位 生产单位 样品名称 样品数量 批号、成分、含量 分子式： 主要成分 生产日期 其他： 主要危险性及防护 存放条件 □密封 □避光 □冷藏 主要理化性质 □ 纯品 □ 混合物 水分： 粒径： 样品处理 □ 按原样测试 □ 按此方式处理： □ 水分 □ 粒径 检验项目 □ 粉尘最大爆炸压力和爆炸指数 □ 粉尘云爆炸下限浓度 □ 粉尘云最低着火温度 □ 粉尘层最低着火温度 □ 粉尘爆炸性判别 □ 粉尘层电阻率 /比电阻率 □ 粉尘云最低氧极限含量 □ 粉尘云最小点火能量（有电感 /无电感） 测试标准或方法 测试费（元） 我方对以上所供样品信息真 联系人： 实性负责，特此承诺。 电话（手机）： 承诺 委托单位（公章） 或授权代表签字： Email ： 年 月 日 地址（中 / 英）： 邮编： 委托说明（如您有可特殊说明请注明） ：1、此处请说明产品粒度信息（提供粒度分布表格） ；如无法提供，增加粒度测试项目。 2、请加盖公章。 收 国家民用爆破器材质量监督检验中心 (南京理工大学化学材料测试中心 ) 样 电话：（025）传真（ 025）单 验收人 验收日期 年 月 日 保管人 位