粉煤灰检验委托单.docVIP

汕头市工程质量检验测试中心 粉 煤 灰 检 验 委 托 单 委托编号： WFH 见 证 人 单 位 见证卡编号 见证人签名 样品编号 FH 委 托 单 位 监 督 机 构 送样人签名 联系电话 工 程 名 称 见 证 判 定 □普通送检 □有见证送检 □现场抽检 工 程 部 位 代 表 批 量 收费人签名 收费金额 本单共 元 生 产 厂 家 生 产 批 号 试样用途 砼（砂浆）混合料 样品名称及检验依据 检 验 项 目 品 种 等 级 样品状态 □Ⅰ级 □细度 □烧失量 □含水量 □F 类（由无烟煤或烟煤煅烧收集成） □正常 粉煤灰 GB/T 1596-2005 □Ⅱ级 □需水量比□三氧化硫 □C 类（由褐煤或次烟煤煅烧收集成） □异常 □Ⅲ级 备 注 收样人： 收样日期： 说明： 1、请委托人在粗线框内按表格要求填写或选择（在□打“√” ），书写要清楚，委托人对所填写内容负责，样品制备应符合相关标准要求，应按规定支付费用。 2、有见证取样送检或监督抽检（含本室人员现场抽样） ，见证人或抽检人在见证人签名栏中签名，对试样的真实性和代表性负责。 3、检验结果以书面报告为准， 7 个工作日后可取检验报告。 4 、委托方若不作声明，检验后样品不予保留。  第 一 联 ： 本 室 留 存 本 中 心 地 址 ：汕 头 市 汕 樟 路 94 号 金 埕 里 8 号 邮 编 ：515041 业 务 咨 询 电 话 ：0754118 投 诉 电 话 ：0754汕头市工程质量检验测试中心 粉 煤 灰 检 验 委 托 单 见 证 人 单 位 委 托 单 位 工 程 名 称 工 程 部 位 生 产 厂 家 样品名称及检验依据 检 验 项 目 □细度 □烧失量 □含水量 粉煤灰 GB/T 1596-2005 □需水量比 □三氧化硫 备 注 收样人： 收样日期：  见证卡编号 见证人签名 监 督 机 构 送样人签名 见 证 判 定 □普通送检 代 表 批 量 收费人签名 生 产 批 号 品 种 F 类（由无烟煤或烟煤煅烧收集成） C 类（由褐煤或次烟煤煅烧收集成）  委托编号： 样品编号 联系电话 □有见证送检 □现场抽检 收费金额 本单共 元 第 二 联 试样用途 砼（砂浆）混合料 ： 交 委 等 级 样品状态 托 单 位 作 为 □Ⅰ级 取 □正常 报 告 □Ⅱ级 凭 证 □异常 □Ⅲ级 说明： 1、请委托人在粗线框内按表格要求填写或选择（在□打“√” ），书写要清楚，委托人对所填写内容负责，样品制备应符合相关标准要求，应按规定支付费用。 2 、有见证取样送检或监督抽检（含本室人员现场抽样） ，见证人或抽检人在见证人签名栏中签名，对试样的真实性和代表性负责。 3 、检验结果以书面报告为准， 7 个工作日后可取检验报告。 4 、委托方若不作声明，检验后样品不予保留。 本 中 心 地 址 ：汕 头 市 汕 樟 路 94 号 金 埕 里 8 号 邮 编 ：515041 业 务 咨 询 电 话 ：0754118 投 诉 电 话 ：0754