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动火作业许可证 （级别： ） 记 录 编 号 动火方式 申请人 动火部位及内容 动 火 人 特种作业操作证号 监 火 人 动火负责人 采样检测时间 采样点 分析结果 分析人 用火时间 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 序号 用火主要安全措施 确认人签名 1 动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到动火条件 2 断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（ ）块 3 动火点周围（最小半径15米）的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔绝 4 罐区内动火点同一围堰内和防火间距内的油罐不得进行脱水作业 5 高处作业应采取防火花飞溅措施 6 清除动火点周围易燃物，设置明显的警示标志，必要时进行现场隔离 7 电焊回路线应接在焊件上，把线不得穿过下水井或与其他设备搭接 8 乙炔气瓶、氧气瓶与火源间的距离不得少于10米 9 乙炔气瓶禁止卧放，与氧气瓶间距不得少于5米 10 现场配备消防水带（ ）根，灭火器（ ）台，铁锹（ ）把，石棉布（ ）块 11 其他安全措施 危害识别： 申请动火单位意见 □是□否外包工 培训 成绩 车间负责人意见： 签名： 年 月 日 安全部门负责人意见： 签名： 年 月 日 分管安全领导审批意见： 签名： 年 月 日 特殊动火总经理审批意见： 签名： 年 月 日 完 工 验 收 年 月 日 时 分 验收人签名： 备注：此表一式二联。第一联由现场施工人员携带，第二联由安全管理部门保存；一级动火必须经分管领导审批同意，二级动火由安全部门审批。 有限空间作业许可证 记录编号 施工单位（部门） 作业地点 设施名称 原有介质 主要危险因素 作业内容 申请人 作 业 人 □是□否外包工 培训成绩 监 护 人 采样分析 数据 分析项目 氧含量 可燃气 分析人 分析结果 采样时间 开工时间 年 月 日 时 分 序号 主 要 安 全 措 施 确认人签名 1 作业前对进入有限空间危险性进行分析 2 所有与有限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，并落实拆装盲板责任人（责任人签名： ） 3 设备经过置换、吹扫 4 设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，但设备内缺氧时，严禁用通氧气的方法补充氧 5 相关设备进行处理，带搅拌机的设备应切断电源，挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护（监护人签名： ） 6 检查有限空间内部，具备作业条件，清罐时应用防爆工具 7 检查有限空间进出通道，不得有阻碍人员进出的障碍物 8 盛装过可燃有毒液体、气体的有限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量 9 作业人员清楚有限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等 10 作业监护措施：消防器材（ ）、救生绳（ ）、气防装备（ ） 11 其他补充措施 危险识别 施工单位负责人意见： 签名： 年 月 日 安全部门负责人意见： 签名： 年 月 日 车间负责人意见： 签名： 年 月 日 分管领导审批意见： 签名： 年 月 日 完工验收 年 月 日 时 分 验收人签名： 备注：此表一式二联。第一联由现场施工人员携带，第二联由安全管理部门保存。 高处作业许可证 记录编号 施工单位（部门） 所属单位（部门） 施工地点 作业内容 申请人 作 业 人 □是□否外包工 培训成绩 开工时间 年 月 日 时 分 序号 主 要 安 全 措 施 确认人签名 1 作业人员身体条件符合要求 2 作业人员着装符合工作要求 3 作业人员佩戴安全带 4 作业人员携带有工具袋 5 作业人员是否需佩戴其它安全设施：（ 是 ： ） （ 否 ） 6 现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程 7 垂直分层作业中间有隔离设施 8 梯子或绳梯符合安全规程规定 9 在石棉瓦等不承重物上作业应搭设并站在固定承重板上 10 高处作业有充足照明，安装临时灯、防爆灯 11 30米以上进行高处作业配备通讯、联系工作 补充措施 危险识别 施工作业负责人 意 见 签名： 年 月 日 车间现场负责人 意 见 签名： 年 月 日 单位安全主管部门 审 批 意