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检验科质量管理与监督记录 濮阳市第二人民医院 二〇一六年度 1 / 8 实验室质量与安全管理小组职责 一、质量管理 1、科主任负责质量与安全管理工作，建立科室质量管理小组及制度，体现 全面质量管理与持续改进，应有适宜的实验室信息系统（ LIS ）进行检验数据管 理，存在问题有分析、处理程序及改进措施，有记录文件。 2、每月召开 1 次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全过程质量 管理、有记录。 3、制定全员培训计划，全员参与质量与安全管理的全过程，员工知晓指控 要求、程序与方法。 4 、制定专业人员继续教育计划，做到知识不断更新，对特殊检测项目和新 技术、新业务实施准入管理、有制度、有相关培训内容、讨论记录和操作规程， 有代表科室特色及水平的技术项目， 有本科工作统计数据资料， 有与院外先进水 平比较的检查项目。 二、工作规范 1、开展临床检验项目必须是经批准的准入项目，开展特殊检查的实验室应 有验收、 准入程序， 工作人员有上岗资格证明文件、 应建立实验项目临床应用指 南或手册， 定期更新， 对本院尚未开展或条件不具备的部分检验项目应有规范的 外送运行机制， 并签订有保障合同或协议及委托合同或协议， 有检查服务项目清 单，能够提供 24h 急诊服务，能够满足临床工作需要。 2、科室布局与流程合理、符合医院感染控制要求，有医院感染控制制度， 有废弃物处理程序，并落实到位，做到“一人、一针、一管、一片” ，实验室废 弃物、尖锐器具的处理应符合医院感染控制规范要求， 具有生物危害标志， 使用 2 / 8 正确。 3、有室内质控制度及室内质控失控处理程序，参与省市临床检验中心组织 的室间质评，有记录，有 EQA 回报不及格结果的处理程序，有工作记录，检测 方法、仪器操作须有 SOP 文件，本专业组人员均知晓并执行。 4 、有设备与试剂的国家许可证明文件资料，有设备操作规程，有设备定期 校准和保养记录，有主要检验设备（ 10 万元及以上）相关资料，及时淘汰经鉴 定不合格的设备与试剂， 有记录资料， 应有二级以上生物安全柜配置， 应有个人 防护用具（护目镜、洗眼装置等） 。 5、对检查结果报告实行归口管理，有报告管理与签发制度，有为临床工作 提供咨询服务的制度， 有与临床科室有定期召开联席会议或收集意见的制度与记 录文件，科室技术人员要主动下临床科室征求意见， 有记录资料， 应定期或不定 期向临床医师提供抗生素药敏种类， 应有报告时限的明文规定、 公示承诺及贯彻 执行时的对应措施，平诊检验结果日报时间：生化、临检≤ 24h，免疫≤ 48h。 三、医疗安全 1、有防止意外事故的应急预案并进行演练及掌握，消防设备配置合理，标 志醒目，有紧急通道， 对腐蚀药、 易爆物、 易燃物、毒性试剂等应有专人、 定位、 定量保管，并有严格的保管与使用制度，医护人员熟悉《医疗事故处理条例》内 容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生重点措施” ，建立安全制度及安全 操作规程，有专门人员进行督查， 并有记录文件， 制定科室 “差错及事故登记本”， 对发生的差错及事故要立即报告医务科， 并登记、 讨论， 新开展的检验项目在临 床应用须有审批记录文件及质量保证文件。 2、应有能够迅速提供临床检查结果的