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冠心病的康复 余 瑾 提纲 心脏康复发展史概述 冠心病 心脏康复概述 20世纪30年代后期诞生于西方国家 此时西方国家刚从经济危机中挣扎出来，经济开始复苏，冠心病及其他一些心血管疾病像传染病-瘟疫一样吞噬西方人的健康和生命。 由于实施心脏康复，60年代后期美国冠心病发病率下降50%，功绩在于开展对心血管疾病尤其是冠心病的一级预防和二级预防，降低心血管病发病率、降低已患病人血管的再狭窄、再梗死亡率。 在经济发达的国家心脏康复医学相当普遍，在经济发展中国家仅处于萌芽状态。 据报道1990年死于心血管疾病的病人全球约1440万，中国有260万（占全球的18%）。冠心病我国年发病率为120/10万,年平均死亡率男性90.1/10万,女性53.9/10万。 1970-1980建立了门诊病人心脏康复计划，80年代，心梗后出院前进行心电图分级运动试验进行危险分级。在实践中已证实低、中、高危险分级已成为治疗中不可缺少的部分和康复的参考指标。 接受心脏康复病人，比接受常规疗法者病死率低20%~25%。 研究证实：冠心病危险因子得到很好控制的病人，冠脉粥样硬化性损害可以消退 心脏康复对象扩大：急性心肌梗死有合并症的患者及其他心血管疾病者和老年、儿童、妊妇。 80年代 1. 诊断技术的进步,能较早诊断急性心肌梗死； 2.较早和较多的采用溶栓和积极的冠脉分流术（GABG）及冠脉腔内成形术(PTCA)，有利维持冠脉再通，改善冠脉循环，延缓冠脉病变进程，提高心梗的生存率,改善心功能，提高生活质量，更好回归社会。 小 结 250年前，就认为身体活动给心绞痛病人带来益处，而一些医学工作者直至20世纪初仍不同意。 戏剧性的改变—— Levine and Lown 提出无并发症的心肌梗死病人每天的“坐椅疗法”。 心脏事件后的病人，早期、全面的康复。现代中西医结合的心脏康复正在起步。 冠心病 由于血脂增高致使冠状动脉壁脂质沉积形成粥样硬化斑块，逐步发展为血管狭窄乃至闭塞。粥样斑块脱落可以造成突然血管闭塞和心肌梗死。 心肌耗氧和供氧失去平衡。 心绞痛 以发生于胸部、颌部、肩部、背部或手臂的不适感为特征的临床综合征。 稳定性心绞痛 不稳定性心绞痛：静息性心绞痛、新近发作性心绞痛、恶化性心绞痛 分级法（加拿大心血管学会，CCSC） Ⅰ 日常活动可以，情绪紧张、工作劳动加剧时出现 Ⅱ 日常活动轻度受限，快步行走或走过两个街区距离，或普通速度和状态登越二层或以上楼梯时； Ⅲ 日常体力活动明显受限，走过1～2个街区距离，或普通速度和状态登越一层楼梯时； Ⅳ 任何体力活动均可引起，包括休息时。 心肌梗塞 定义：在冠状动脉病变的基础上，冠状动脉的血流中断，使相应的心肌出现严重而持久地急性缺血，最终导致心肌的缺血性坏死。 急性心肌梗塞诊断，必具备下列3条中的2条。 缺血性胸痛的临床病史。 心电图动态演变 心肌坏死的血清心肌标志酶浓度的动态改变。 心脏康复程序初期病人评估 病史 心血管危险因数 分级运动测试和运动处方 血脂控制 营养评估 社会心理评估 职业评估 结论附注：运动、血脂治疗、饮食 再次评估时间 心脏康复计划分期 Phase IV 康复治疗分期 第一期（phase1）住院期康复 3～7天 发生急性心脏事件后（MI、心绞痛的发生、由于冠心病急诊住院、冠脉搭桥或冠脉介入手术，或第一次诊断为心衰）。 原理：适当活动，减少或消除绝对卧床休息带来的不利影响。 方法： 医学评估、教育、危险因素的评估、说服动员和给与出院的计划。 从早期开始，家人和陪同人员应参与康复计划中。 第二期 (phase 2 )出院早期康复 5～6周，出院到病情稳定性完全建立为止。 原理：基于瘢痕形成需要6周左右时间，在瘢痕形成前有恶化的可能性，进行较大强度运动的危险较大。 方法： 此期主要保持适当的体力活动，逐步适应家庭活动，等待病情完全稳定。 通过家访和电话帮助病人消除孤独和无安全感。通过有关心脏病的小册子指导病人自我帮助程序，如怎样减少焦虑、抑郁和再住院率。 第三期 (phase 3 ) 病情处于较长期的稳定状态，或2期过程结束的冠心病患者，2～3个月。 外周效应：心脏组织之外的组织和器官发生的适应性改变，是公认的冠心病和各类心血管疾病康复治疗机制。 需要数周时间形成，停止则丧失，持之以恒。 中心效应－对心脏的直接作用。 程序化的运动训练和教育、心理支持； 危险因素的控制（脂质代谢、血糖、高血压、血流、烟酒等）。 第四期 (phase 4 ) 终生维持的锻炼 包括运动训练和生活方式改变的长期维持。 为了维持心脏康复的益处，必需长期坚持良好的运动训练和生活方式。 社区运动场所的心脏病社区组织有助于维持运动和行为改变。 心肌梗塞康复分期 住院期（Ⅰ期）指