B超引导下中心静脉置管六步骤.docVIP

B超引导下中心静脉置管六步骤 编辑|谷林审核|于小勇 中心静脉置管（centralvenouscatheterCVC）是血液透析室的常规操作，目前多基于解剖学界标来进行定位，往往可能发生严重的如动脉穿破或插入动脉，血肿，血胸或气胸等并发症。 超声引导的中心静脉置管（ultrasound-guidedcentralvenouscatheterUS-guidedCVC）可以有效减少CVC并发症提高CVC的安全性和成功率。 1.超声引导下中心静脉置管的基本原理及技术 1.1超声探头及技术：最适合CVC的超声探针是线性带高频传感器的阵列探头（频率多为5-15MHz）。这些探针通常具有约20-50毫米扫描面积，可以将浅表解剖结构高分辨率的成像。2D成像是超声引导下中心静脉置管的标准技术。所有超声探头都有一个标记，其与超声扫描扇区一侧方向标记相同，并显示在超声设备屏幕上，从而有助于获得在检查期间正确的探头方向。另外超声应该具有记录并保存超声图像的能力，用于临床文档和教学目的。静态B超定位仅在CVC之前使用超声来识别目标静脉、相邻解剖结构及其距皮肤的深度。相比之下，实时B超引导下CVC是指针在CVC过程中一直可视化的显示在超声荧幕上。 1.2B超短轴/长轴和平面外/平面内视图：B超探头放置与血管相对的横向位置所显示的视图为“短轴”视图（即，容器的横截面图像）。通过将B超探头平行与血管放置获得“长轴”视图（即，容器的纵向图像）。值得注意的是，“平面外”和“平面内”描述是探头相对针的位置。探头短轴方向和针的平面外视图（图1a）;探头长轴方向和针的平面内视图（图1b）或所谓的倾斜方向。短轴/平面外视图的优点是能更好地可视化观察静脉、动脉和其他解剖结构，因而能充分地避免意外穿破动脉。短轴/平面外方法更容易为不熟悉B超的医生学习。在经验丰富的医师中，短轴/平面外方法能够提高IJV（internaljugularveinIJV）和SV（thesubclavianveinSV）中CVC成功率。然而，在短轴视图中，针仅被视为回声点。相比之下，当使用长轴/平面内视图时，整个针在其完整的过程中都可见，并且针尖的深度可以在上面看到，从而降低了穿透血管后壁的风险。结合两种技术的优点，使用倾斜轴视图（短轴、长轴之间的视图放置探测器的长轴对于目标大约呈45°）可以被有经验的医师使用。 图一 2.超声引导下中心静脉置管的步骤：（图二） Ⅰ.确定插入部位的解剖结构:应该使用B超来辨识插入部位解剖结构，包括静脉和动脉位置，邻近解剖结构、目标静脉距皮肤的距离。明确静脉的位置及其解剖关系当使用两个轴。这也可以识别由于血管内导致的静脉曲张或静脉填充不足所导致的血容量不足。要完全区分静脉和动脉血管可另外执行彩色多普勒成像并应用多普勒血流测量来推导静脉和动脉。 II．确认静脉通畅：通过向静脉施加压力并观察探头压缩静脉程度，可以证实静脉通畅程度，从而排除静脉血栓形成。值得注意的是，动脉血压很低的患者（收缩期动脉压60mmHg），动脉可能也是可压缩的。进一步确认静脉的通畅性和量化静脉和动脉血流量，是利用多普勒血流测量进行的。 III．使用B超实时引导穿刺：需采用无菌方法来避免导管相关性感染。执行超声引导时操作员的位置应该方便他/她行导管置入，B超屏幕在置入过程应该全程可见。通常，操作员应使用非惯用手持B超探测器同时用惯用手推进针刺入。这种方法被称为“单操作员技术”。 IV．确认静脉中的针位置:然后使用B超确认置入导丝之前针尖位于静脉的中央。 V.确认静脉中的导丝位置:置入导丝后，应在短轴和长轴上确认导丝的正确位置。 VI．确认导管在静脉中的位置:最后，沿导丝置入导管后，再次在短轴和长轴视图中用显示导管在静脉中的位置。 结论： 如何整合传统与超声引导下置管技术？其关键是要整合解剖学知识和从B超所获得的血管影像，将显示的2D图像转化为3D现实并强调手眼协调。已被反复证头部向下（特伦德伦堡）的位置增加了患者IJV横截面管腔面积。相反，为了增加FV的流量，患者可以定位在抬头（反特伦德伦堡）位置，腿的定位外展和外旋位置也可以帮助最大化FV的横截面面积。但值得注意几项研究表明头部过度旋转到另一侧增加IJV和颈动脉的重叠，重叠随着向左旋转而增加，强调应该使用B超对每个患者评估最佳头部旋转角度。这是我们必须强调的。 原文链接 SaugelB,ScheerenTWL,TeboulJL.Ultrasound-guidedcentralvenouscatheterplacement:astructuredreviewandrecommendationsforclinicalpractice[J].CriticalCare,2017,21(1):225. 来源：HD合并CVD重点研究室