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决策一 复律 OR 控制心室率 复律的利弊 利： 恢复窦律，消除症状，改善血流动力学， 降低血栓栓塞，不用长期抗凝 弊： 控制心室率的药物比维持窦律药物安全 维持窦律难，复发多 复律本身有风险 复发的危险因素 ? 房颤时间：大于 1 年（ 3 个月，持续大于 7 天） ? 年龄：大于 60y ? 左房大小：大于 55mm （ 50mm ） ? 风湿性心脏瓣膜病 ? 心功能 3 级以上 ? 治疗决策 ? 本病例房颤时间 2 年以上，左房 59mm ，风心， Ms,Mi,Ai ，故一般不复律，控制心室率。 室率控制 ? 控制心室率对各种类型的房颤均适用，目前 的观点认为不必过分强调复律，控制心室率 可作为一线干预策略。 ? 控制的标准：休息时心室率 60 ～ 80 次 / 分。 轻中度运动时 90 ～ 115 次 / 分。 ? 药物：洋地黄、 β 阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮 抗剂、胺碘酮等 风心病用药分析 眉山人民医院 白庆秋 病 例 ? 患者，女， 37y ， 2007 年 5 月 28 日入院， 6 月 2 日 换瓣 （二尖瓣和主动脉瓣置换，机械瓣）， 6 月 12 日出院。 病史摘要 ? 患者 2004 年 12 月 患重感冒后，出现呼吸困难、心 悸、乏力症状，当地心脏彩超示“ 风湿性瓣膜 病 ”，合并 房颤 ，患病期间间歇水肿、 无夜间阵 发性呼吸困难 。拟换瓣入住我院。 ? 2005 月 4 月至 2006 年 9 月服用药物： 地高辛 （心率 快时 0.25mg qd ，一般 0.125 mg qd ）； 阿司匹林 80mg qd ； 速尿 20mg qd ； KCl 10ml qd 。之后服 用地高辛＋速尿＋中草药。 ? 既往无高血压、高脂血症、冠心病、糖尿病史， 否认药物过敏和药物不良反应史。个人史、婚姻 史、家族史无特殊。 查体与检查 ? 体温 ： 36.2 ℃，休息时 心率 82 次 / 分， 血压 113/80mmHg ；二尖瓣面容、心尖区舒张期隆隆样 杂音、心尖区和胸骨左缘吹风样收缩期杂音、腹软、 双下肢无水肿，双肺呼吸音清 。 ? 心脏彩超：风心病， Ms( 中 ) ， Mi( 重 ) ， Ai( 中 ) ，轻中 度肺高压； 左房： 59mm ；左室： 60mm ? 心电图： 房颤 伴偶发室早， ST-T 波改变，注意电解 质紊乱 ? 胸片：心肺改变符合风心病，二尖瓣病变为主 入院后主要检验结果 ? INR ： . 1.3 (29/5); 1.21 (1/6); 1.49 (4/6);2.35(5/6); 3.29 (6/6) ;2.78(7/6);2.53(8/6);2.09(9/6);1.66(10/6) ? 尿酸（ 89 ～ 357 ）： 547 (29/5) ? 肌酐（ 70 ～ 106 ）： 51(29/5) ? 钠（ 136 ～ 145 ）： 135.8 ? 钾（ 3.5 ～ 5.3 ）： 3.85(29/5);3.91(4/6);4.81(8/6) 5.32 (11/6) ? RF 类风湿因子 (0~30) ： 20 ? 补体 C4 （ 130 ～ 600 ）： 118 ? 抗链球菌溶血素（ 0~200 ）： 203 ? 免疫球蛋白 G （ 7.23~16.85 ）： 14.2 ? 其他如肝功能、血糖、血脂等均在正常值范围。 住院期间生命指征 ? 体温： 36.2 ～ 37 ℃ ? 心率：约 80 次 / 分（ 68 ～ 96 ） ? 血压： 105 ～ 120/68 ～ 82mmHg 手术预防用抗菌药 药品名称 开始 时间 停药 时间 用法用量 头孢他定＋ NS （ 20ml ） 术前半小时 1.0 iv 头孢他定＋ NS （ 20ml ） 6 － 2 6 － 10 2.0 iv q8h 丁胺卡那＋ 10 ％ GS （ 100ml ） 6 － 2 6 － 3 0.4 ivgtt qd 氟罗沙星＋ 5 ％ GS （ 250ml ） 6 － 4 6 － 10 0.4 ivgtt qd 术后用药 药品名称 开始 停止 剂量 奥美拉唑注射液 6 － 3 6 － 12 华发令片 6 － 3(4.5mg qn) 6 － 5 ( 3mg qn