门诊手术的麻醉处理2课件.ppt

续上 ? 小儿以玩的形式或者通过书本、小人书、电视节 目的形式进行术前教育尤其有益，可以减轻患儿 的焦虑和手术后的行为改变，尤其对于 1~4 岁的 儿童有效。 ? 应该既使用心理学的方法又使用药物的方法减轻 病人的焦虑和术后并发症的发生率。 ? 术前准备还应该包括用书面和口头的方式告知病 人到达时间和地点、合适的穿戴、禁食的要求、 手术后发生的变化、术后对驾驶车辆的限制，以 及需要一位成人在围术期护送和陪伴病人。 药物准备 ? 门诊病人使用术前药物的主要指征与住院病人相 同，包括解除焦虑、镇静、镇痛、遗忘、减低迷 走神经张力、预防术后的呕吐和吸入性肺炎。 ? 合理地选择术前药能减少术中麻醉药的用量和术 后的恶心呕吐的发生率，有助于术后恢复。 ? 但门诊病人在手术后要回到家中，术前用药不能 影响术后的恢复。适当选择术前用药，绝大多数 并不延长恢复时间。 1. 抗焦虑和镇静药 ? 态度和蔼，取得病人信任有助于消除病人 的紧张情绪，必要时可以使用小剂量咪达 唑仑。 2. 镇痛药 ? 阿片类镇痛药：阿片类药物作为术前用药 能提供镇静，还可以在术前镇痛。诱导前 静脉注射阿片类药物可以迅速控制手术前 的焦虑，减少麻醉诱导的用量，提高术后 镇痛效果。 ? 非甾体类抗炎药 (NSAIDs) ：围手术期使用 NSAIDs 已经得到了广泛的研究。在控制急 性疼痛方面，其效果尚不及阿片类药物， 但作为辅助药则具有增强阿片类药效、减 少其用量的效果 . 3. 预防恶心和呕吐的药物 ? 术后恶心呕吐 ( PONV) 是全麻后常见的并发症， 也是患者对门诊手术经历不满意的原因之一。 影响术后恶心呕吐发生率的因素很多，包括患 者的体型、健康状态、性别、是否怀孕、月经 周期、手术类型、麻醉时间等。 ? 女性，有晕动病史，腹腔镜手术，斜视矫正和 流产等使 PONV 发生率增加。 4. 预防误吸 ? 预防性用药防止吸入性肺炎是门诊麻醉有争议的 话题。 ? 早期研究表明，多数门诊病人胃内容物大于 25 毫 升， PH 2.5 ，而近期研究表明门诊病人胃内容 量与住院病人的胃内容量没有区别。对于没有特 殊风险的病人，误吸的发生率 1/35,000 ，不主 张常规使用预防酸性物质误吸的药物。 ? 对于有明显的误吸危险的病人 ( 如妊娠、硬皮病、 膈疝、放置鼻胃管和病理性肥胖 ) ，术前应使用 H 2 - 受体拮抗剂。 H 2 - 受体拮抗剂 ? 西咪替丁和雷尼替丁拮抗组织胺对 H 2 - 受体 的作用，导致胃液氢离子浓度下降，并减 少胃内容量。与西咪替丁相比，雷尼替丁 的保护时间长，不良反应少，经静脉给药 起效时间快，保护效果更好。 抗酸药 ? 枸橼酸钠是一种非特异性的抗酸药，但使 用枸橼酸钠中和胃酸时能增加胃内容量， 所以要加用胃动力药。 ? 枸橼酸钠口服口感差，可致病人呕吐，时 效也不确定，效果不如 H 2 - 受体拮抗剂。所 以应用仅限于少数误吸危险很高的糖尿病 和病理性肥胖病人。 胃动力药 ? 甲氧氯普胺 ( 胃复安 ) 是一种多巴胺受体拮 抗剂，能提高食管下段括约肌的张力，加 速胃排空，预防或减轻恶心和呕吐。 ? 一般主张甲氧氯普胺与 H 2 - 受体拮抗剂合用， 预防术后呕吐，同时减少误吸性肺炎的危 险。而且甲氧氯普胺能增加食管括约肌的 张力，从而提供双重保护作用。 质子泵抑制剂 ? 奥美拉唑抑制胃 H+-K+ATP 酶产生胃酸，半 衰期 0.3-2.5 小时。代谢产物同样具有活性， 能同 H+-K+ATP 酶进行不可逆的结合。在术 前夜用奥美拉唑 80mg ，胃内容量不变而胃 内容物的 PH 值升高。 建立静脉通路 ? 常应用 20G 静脉外套管针在肘前静脉建立 静脉通路，以减轻注射痛。 四、术中麻醉管理 麻醉方法 ? 在选择门诊手术麻醉方法时要考虑麻醉的质量、安全 性、效率，设备和药物的费用等。理想的门诊麻醉方 法应该是起效迅速平稳、能在手术中提供遗忘和镇痛 、恢复期短、不良反应少。各种麻醉方法均可用于门 诊手术，各有优缺点，目前尚无统一而理想的门诊麻 醉方法。 ? 由麻醉医师参与监测管理的局麻辅助静脉镇静药称为 监护下的麻醉管理（ monitored anesthesia care ， MAC ），是近年来使用较多的方法，可避免全麻常见的 不良反应，减少术后护理，还有利于术后早期镇痛。 A 全身麻醉 ? 全麻仍是最常用的麻醉方法。近年来出现 的快速显效、能精确预测作用时间、无蓄 积和不良反应小的麻醉药、肌松药及镇静 药，用于门诊短小手术，安全方便，有利 于苏醒。 B 区域麻醉 ? 区域麻醉与局部麻醉在门诊手术中已经使用 很久，区域麻醉可以避免全麻的很多并发症， 减少术后护理的工作量，缩短术后恢复时间， 在手术后早期能提供完善的镇痛。硬膜外麻醉