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头痛的诊治策略 山西医科大学第一医院 神经内科 教授 牛争平 ? 人类可以忍受饥饿 , 也可以忍 受严寒暑热 , 但难以忍受庝痛 , 也不易从庝痛中解脱 ? 让患者无痛 , 是 21 世纪每位医 生的奋斗目标和神圣职责 病人头痛 , 医生也头痛 -------------- 话说头痛 头痛是门诊及急诊 最常见的症状和多 见的主诉 是许多疾病或某些 致死性疾病的主要 症状之一 ? 女性 ,49 岁，主诉“间断性 左侧搏动性头痛 30 余年， 加重半年余”， 4-72h/ 次。发作前无任 何先兆。近半年来，自觉头痛症状加重 ，表现为发作次数明显增多，发作持续 时间可长达 7-10d 。每遇发作时，均有心 烦意乱、恶心呕吐、畏光怕声，甚或有 轻生念头。神经系统检查无异常发现。 Case1 e1 Case2 男性， 41 岁， 主诉“右侧憋 胀 性头痛 1 + 月， 加重伴恶心呕 吐 2 + d ” 。神经 系统检查无异 常发现。 Case3 ? 女性 ,58 岁 , 主因“间断头痛半月余 , 加重 伴 恶心 2 天”来诊。既往有高血压病史 3 年，系统服用降压药（施惠达），血压 控制尚可。 患者诉：近半月来，时有头痛，以前头 部为剧，呈闷胀样，未用药治疗，近 2 天 头痛加重，表现为持续时间延长，并伴 恶心感。 查体：神清语利，神经系统仅见右侧 下肢力略弱，余无异常。 头痛诊断的困惑 ? 完全是临床诊断 ? 依赖于医生对临床症状和病史的了解与分析 ( 头 痛常缺乏体症或无体异性 , 病史可能是诊断的唯 一基础 ) ? 头痛的强度不一定与引发疾病的严重性一致 ? 医生与患者的沟通能力和技巧的缺乏 ? 医生对头痛分类及其诊断标准掌握与理解的差异 ? 缺乏可靠的神经影像学和实验室证据 头痛诊断中存在的问题 ? 问询病史不仔细，漏诊 / 误诊现象严重 ? 对头痛的 时程关系 及 类型特点 了解不够 ? 过分依赖影像学的检查结果 ? 诊断不准确、不科学，大多数医生还在沿用国 际上早已取消的“血管性头痛”、“血管神经 性头痛” 、“混合性头痛” 等诊断 ? 大多数医生缺乏头痛诊断相关知识 Case2 男性， 41 岁， 主诉“右侧憋胀 性头痛 1 + 月， 加重伴恶心呕 吐 2 + d ” 。神经 系统检查无异 常发现。 追问病史 患 者 1 月前曾有醉酒史 行头部 CT 检查示：右 侧顶枕部硬膜下血肿 ，中线结构移位。 头痛诊断的步骤 ? 详细询问病史 和患者的配合是诊断的关键 ? 关注头痛的程度、部位、性质、持续时间和频次 ? 有无伴随症状 。如：恶心、呕吐、意识丧失、视 力障碍等 ? 诱发及加重因素 ? 缓解因素 / 精神状态 ? 诊疗经过及服药情况 ? 家族史 / 职业史 ? 体格检查完全无神经系统阳性体征 智者箴言 ? 在病史采集过程中，追随每一条思路，不要 抢先提问，绝不给予提示。让患者用自己的 话去讲述 —— William Osles ? 如果你用 30 分钟接诊一位患者，花 28 分钟询 问病史， 2 分钟体格检查，不要在头颅 CT 、 MRI 或 EEG 上花费时间 —— Adolph Sahs ? 洗耳恭听！多听听你患者的心声！他在为你 提供诊断！ —— Rene Laennee 头痛的诊断思路 ? 是否为单一的头痛？是何种头痛？导致头痛的病因是 什么？ ? 判断患者头痛背后是否存在危及生命的症状和体征 （ SAH 、脑炎、卒中、夹层 A 瘤、静脉窦血栓形成等） ? 准确把握头痛的演变过程 ? 既往有无类似的发作和（或）用药史 ? 有无基础疾病 ? 鉴别诊断的必要性 头痛的分类 （ 必威体育精装版国际头痛分类， ICHD- Ⅱ ） ? 原发性头痛 ( 功能性头痛 \ 慢性头痛 ) 偏头痛（ 1 ） 紧张性头痛（ 2 ） 丛集性头痛（ 3 ） 其他原发性头痛（ 4 ） ? 继发性头痛 ( 症状性头痛 ) （ 5-11 ） ? 颜面神经痛 颅神经痛、中枢神经痛（ 13 ） 其他头痛、颅神经痛、中枢性或原发性面痛 （ 14 ） ICHD- Ⅱ 偏头痛分型 1.1 无先兆偏头痛 1.2 有先兆偏头痛 1.2.1 伴典型先兆偏头痛性头痛 1.2.2 伴典型先兆伴非偏头痛性头痛 1.2.3 典型先兆不伴头痛 1.2.4 家族性偏瘫性偏头痛 1.2.5 散发性偏瘫性偏头痛 1.2.6 基底动脉型偏头痛） 1.3 常为偏头痛前驱的儿童周期综合症 1.3.1 周期性呕吐 1.3.2 腹型偏头痛 1.3.3 儿童良性阵发性眩晕 ICHD- Ⅱ 偏头痛分型 1.4 视网膜偏头痛 1.5 偏头痛并发症 1.5.1 慢性偏头痛 1.5.2 偏头痛持续状态 1.5.3 无梗死的持续性先兆 1.5.4 偏头痛性脑梗死 1.5.5