脑外科高危病人风险评估及防范.pptVIP

脑外科常见的临床高危护理风险 呼吸道：误吸、窒息 管道：脱管、堵管、外渗 活动：下肢静脉血栓、跌倒、坠床 皮肤：压疮 其他：院内感染 误吸、窒息发生的原因及干预措施 加强吞咽功能训练（冷刺激、吞咽康复操、功能锻炼） 喂食方法不正确 1、指导正确喂食方法、技巧、体位、喂食注意事项 2、做好病人及家属的健康宜教，禁止陪客自己进行鼻饲操作 3、控制注入的量和速度 4、注食前均应回抽确定胃残留量，吸尽痰液、进餐后30-60分钟后方可吸痰 5、进食时取坐位或半坐卧位，抬高床头30-45° 6、进餐30-60分钟后方可改变体位，防止呕吐误吸，呕吐时头偏向一侧，及时吸出呕吐物 误吸、窒息发生的原因及干预措施 鼻胃管过粗过浅 1、选择合适的管型 成人应选择14号以下胃管，儿童应选择10号 2、延长插管深度 一般延长插管长度10CM为宜 误吸、窒息发生的原因及干预措施 痰痂堵塞 1、加强湿化：外盖湿纱布、雾化、输液泵持续湿化气道、热湿交换过滤器过滤湿化（人工鼻） 2、适时吸痰，做好清洁消毒 3、认真评估观察观道情况 4、定时更换气管导管（套管） 误吸、窒息发生的原因及干预措施 气管套管松脱或移位 1、固定方法正确，松紧适宜，可用美皮康保护颈部皮肤 2、每班交接记录插入的深度，检查固定情况 脱管发生的原因及干预措施 病人躁动或无意识拔管 1、做好约束（约束四肢法、波板、安全背心） 2、必要时报告医生进行镇静 3、留陪人，告知陪人管道重要性 脱管发生的原因及干预措施 管道固定不当 1、气囊每天测压，压力最高不可超30cmH2O，检查有无漏气，有漏气及时报告医生重新更换套管 2、气管固定带松紧适宜，探讨胃管固定新方法 3、使用透明敷料加强固定 4、敷料松脱及时更换 5、气管切口长度超过5cm的患者，应通知医生给予一定缝合 脱管发生的原因及干预措施 医护人员操作不当 1、呼吸机管道固定好，避免过度牵拉，可用绳子、橡胶手套吹好气后用来支撑 2、翻身时妥善固定管道，翻身后检查管道情况 3、呼吸机移动位置时应暂时给病人呼吸囊通气，避免管道扯出 4、更换气管固定带时应双人操作，一人固定管道 5、气管内套取放时动作轻柔 脱管发生的原因及干预措施 交接班不认真巡视不到位 1、交接班时由上·下评估管道风险（头部管道、气管套管、胃管、深静脉管、尿管等）正确评估管道风险 2、加强三级查房点评，培养护士敏捷的观察能力 3、制作流程、告知、指引 堵管发生的原因及干预措施 患者疾病因素 1、防止痰痂堵管。及时吸痰，湿化气道，定时翻身叩背，发现吸痰管放入困难及时报告医生重新更换套管 2、防止食物返流 3、定时挤压管道，观察引流液性状，及时冲洗 堵管发生的原因及干预措施 人为因素 1、送检查完后应检查各管道情况，及时开启夹闭管道 2、加强巡视 3、做好交接班 4、提高评估观察能力，早期发现堵塞先兆 5、定期评估堵管风险，总结经验，及时改进 气道方面出现紧急状态的处理 1、气管套管滑出 临床表现： 经皮氧饱和度进行性下降，全身发绀进行性加重。 患者可出现情绪紧张、烦躁、呼吸浅快、大汗淋漓、意识逐渐不清等。 机械通气患者可出现呼吸机气道压力过高报警，呼出潮气过低报警等。 气道方面出现紧急状态的处理 处理： 立即报告医生，同时抽尽气囊内的气体，剪断固定带，使患者取去枕平卧位。 对长期气管切开已有窦道形成者可将气切套管顺气管弧度进行插入。 未形成窦道的应在密闭气管切口下进行口鼻腔简易呼吸囊通气，同时配合医生将气管切开套管重新置入或更换置入，固定妥当后，接呼吸机予高于70%的氧浓度吸入，直至经皮氧饱和度稳定大于90%以上后方可渐减至原始氧浓度。 气道方面出现紧急状态的处理 2、颈部皮下气肿引起阻塞： 及时松解气管套管固定带，以能放入一指即可，同时报告医生，必要时缝扎切口，放出气体，密切观察颈周围情况。 气道方面出现紧急状态的处理 3、气管切开术后管道堵塞的处理： 一般半阻塞病人通过湿化气道、及时吸痰、叩背、雾化吸入等处理，一般能解决。 观察有堵塞先兆症状或已堵塞的，及时报告医生更换气管套。 下肢静脉血栓发生原因 1、长期卧床，少动、肢体瘫痪 2、进食、水量减少 3、基础病因：高脂血症、动脉硬化、粮尿病，高血