（循环系统疾病）冠状动脉粥样硬化性心脏病.ppt

不稳定型心绞痛严重程度分级（Braunwald分级） 严重程度 定义 1年内死亡或心梗发生率% Ⅰ级 严重的初发型心绞痛或恶化型心绞痛，无静息疼痛 7.3% Ⅱ级 亚急性静息型心绞痛（1个月内发生过，但48小时内无发作） 10.3% Ⅲ级 急性静息型心绞痛（在48小时内有发作） 10.8% 临床环境 A 继发性心绞痛，在冠状动脉狭窄基础上，存在加剧心肌缺血的冠状动脉以外的疾病 14.1% B 原发性心绞痛，无加剧心肌缺血的冠状动脉以外的疾病 8.5% C 心肌梗死后心绞痛，心肌梗死后两周内发生的不稳定型心绞痛 18.5% 49 不稳定型心绞痛患者死亡或非致死性心肌梗死的短期危险分层 项目 高度危险性（至少具备下列一条） 中度危险性（无高度危险性特征但具备下列任何一条） 低度危险性（无高度、中度危险特征但具备下列任何一条） 病史 缺血性症状在48小时内恶化 既往心肌梗死，或脑血管疾病，或冠状动脉旁路移植术，或使用阿司匹林 疼痛特点 长时间（＞20分钟）静息性胸痛 长时间（＞20分钟）静息性胸痛目前缓解，并有高度或中度冠心病可能。静息胸痛（＜20分钟）和因休息或舌下含服硝酸甘油缓解 过去2周内新发CCS分级Ⅲ级或Ⅳ级心绞痛，但无长时间（＞20分钟）静息性胸痛，有中度或高度冠心病可能 临床表现 缺血引起的肺水肿，新出现二尖瓣关闭不全杂音或原杂音加重，S3新出现啰音或原啰音加重，低血压、心动过缓、心动过速，年龄＞75岁 年龄＞70岁 心电图 静息性心绞痛伴一过性ST段改变（＞0-05mV），新出现束支传导阻滞或新出现的持续性心动过速 T波倒置＞0-2mV，病理性Q波 胸痛期间心电图正常或无变化 心脏标记物 明显增高（即cTnT＞0-1μɡ／L) 轻度增高（即0-01＜cTnT＜0-1μɡ／L) 正常 * * 非ST段抬高型ACS的防治 防治原则： 病情发展常难以预料，必须在医生的监控下动态观察，疼痛发作频繁、难以缓解者必须住院治疗，除不溶栓外原则上和心肌梗死一样处理 目的：环节缺血症状 预防不良后果（死亡或心肌梗死） * 1.休息、心电监护、吸氧、镇静、镇痛。 2. 缓解疼痛：吸入或含化硝酸类药物，必要时静脉注射，变异型可用钙通道阻滞剂；尽早应用β受体阻滞剂 3.抗血小板、抗凝治疗 4.调脂治疗 5.ACEI或ARB 6.介入治疗或CABG * 急性ST段抬高型 心肌梗死 STEMI 定义： 急性心肌缺血性坏死；冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久的急性缺血导致心肌坏死 概述： 冠心病的严重类型 发病率逐年上升(2010年，我国城市心梗死亡粗率为86.34/10万，农村为69.24/10万，男性高于女性。) 死亡率极高 * 急性心梗仍然严重威胁生命 每年有150万心梗新发病例(105万为首次发作,45万为复发心梗) 每年有83万次心梗住院 每年死亡患者20万例 每29秒即发生1例心梗,每分钟即有1例患者死于心梗 美 国 危险因素 动脉粥样硬化 心梗 心室重构 心室扩大 心衰 终末期心血管疾病 死亡 Pfeffer教授在2003年11月AHA报告 ACC / AHA的官方数据是每年新发病例90万，每年死亡病例20万。 J Am Coll Cardiol 2003;41:1653– 63. * 中国急性心梗流行现状 心肌梗死每年新发病例 心肌梗死每年死亡病例 70 万例 40 万例 资料来源于复旦大学公共卫生学院资料，《健康报》 2002年7月24日。 冠脉AS→冠脉狭窄且侧枝循环尚未充分建立→急剧减少或中断→心肌持久缺血达30分钟以上 不稳定的粥样斑块破溃、出血，急性血栓形成，或冠状动脉持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞 病因和发病机制 * 促使斑块破裂及血栓形成的诱因 6Am～12Am 交感活性增加时 饱餐 重体力活动，情绪激动或用力大便时 休克、脱水、出血等 * 一、冠状动脉病变 LAD：前壁、心尖、下侧壁、前间膈 LCX：高侧壁、膈面(左优型) 、左心房 右冠状动脉(RCA)：膈面(右优型)、后间隔、右心 室、窦房结和房室结 病理解剖和病理生理 左冠脉主干 * 冠状动脉病变 AS + 闭塞性血栓（ 96% ） 病 理 * 二、心肌病变 冠状动脉闭塞后： 20-30分 被供血的心肌少数坏死 1-12小时 大部分心肌凝固性坏死；间质充血、水肿、炎症细胞浸润等 1-7天 坏死心肌逐渐溶解，形成肌溶灶，肉芽组织形成 1-2周 开始吸收，逐渐纤维化 6-8周 形成瘢痕 *