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附件4 “全国学会专业技术人员专业水平评价，分析仪器专业领域 中国仪器仪表学会 专业技术人员 专业水平评价申请表 申请人姓名 申请人单位 申请专业 申请级别 工程师 申请情况 □首次申请 □ 申请 □续期申请 申请日期 年 月 日 填表说明 本表依据中国科协制定的《专业技术人员工程能力评价标准》，按照《中国仪器仪表学会专业技术人员专业水平评价实施要则》、《中国仪器仪表学会专业水平评价操作规范》的要求而拟定。 评价过程遵照“申请人举证，评价专家认证”原则进行。请申请人充分列举相关有效佐证材料以证明自身能力满足《专业技术人员工程能力评价标准》中的各项能力要求。 申请情况说明中，首次申请是指第一次参加申请；申请是指非首次提交申请，包括更高级别的申请；续期申请是指所获证书有效期5年期满后，只做有效期延长的申请。 申请表表一至五部分请如实填写、签字盖章并提供相应佐证材料附件。申请人可根据实际情况增加表格各栏长度或行数。评审记录表由评审委员会及培训中心统一填写。 所有佐证材料附件应统一汇编页码，填写《佐证材料附件清单》，并且按照清单中提示顺序汇集整理。附件为复印件（或照片、扫描件）的，应保证足够清晰度。佐证材料为标准的起草编译、出版书籍、公开发表论文等内容，至少应提供封面、目录及署名页等内容的复印件；佐证材料为项目预研、立项、实施、完成报告等内容，至少应提供项目来源、报告书封面和完成人名单等内容的复印件。 请预先网上提交该申请表电子文档（只提交表一至五部分内容），形式审查通过后，请提交三份纸质装订材料。纸质材料装订成册如实填写，不得提供任何虚假信息。 所有材料请如实填写，不得提供任何虚假信息，责任自负。 ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 诚信承诺 本人已认真阅读《专业技术人员工程能力评价标准》、《中国仪器仪表学会专业技术人员专业水平评价实施要则》、《中国仪器仪表学会专业水平评价操作规范》等相关文件，承诺申请表填写内容及附件材料完全属实，若有弄虚作假，自愿承担一切责任。 承诺人签字 ： 年 月 日 （手写签名） 表一. 申请人基本信息 姓 名 性 别 照片 曾用名 年 龄 会员登记号 国 籍 参加工作时间 工作年限 移动电话 固定电话 身份证号码 电子邮箱 申请级别 工程师 通信地址 已获证书名称 （一） （二） （三） 证书颁发单位 颁发时间 学习经历 就业前学历——参加工作前取得的学历和学位 起止时间 学校 所学专业 学历 学位 请由学历高至低顺序填写 继续教育经历——参加工作后取得的学历和学位 起止时间 学校 所学专业 是否脱产 学历 学位 请由时间近至远顺序填写 专业培训经历——专业知识技能培训等 起止时间 培训单位 专业/课程 获得证书 请由时间近至远顺序填写 表二. 个人工作履历 工作经历 起止时间 工作单位名称 本人岗位/职务 请由时间近至远顺序填写 工作单位基本情况及本人工作简介 工作单位名称 现工作单位 本人岗位/职务 单位年收入总额 （万元） 上级汇报人/部门 单位员工数量 技术人员数量 下属员工数量 在本单位曾经或兼职担任岗位/职务 工作情况介绍：（请重点说明本人所承担的技术项目、科研开发、生产管理、单位管理等内容。） 工作单位名称 曾就职工作单位一 本人岗位/职务 单位年收入总额 （万元） 上级汇报人/部门 单位员工数量 技术人员数量 下属员工数量 在本单位曾经或兼职担任岗位/职务 工作情况介绍：（请重点说明本人所承担的技术项目、科研开发、生产管理、单位管理等内容。） 工作单位名称 曾就职工作单位二 本人岗位/职务 单位年收入总额 （万元） 上级汇报人/部门 单位员工数量 技术人员数量 下属员工数量 在本单位曾经或兼职担任岗位/职务 工作情况介绍：（请重点说明本人所承担的技术项目、科研开发、生产管理、单位管理等内容。） 工作单位名称 曾就职工作单位三 本人岗位/职务 单位年收入总额 （万元） 上级汇报人/部门 单位员工数量 技术人员数量 下属员工数量 在本单位曾经或兼职担任岗位/职务 工作情况介绍：（请重点说明本人所承担的技术项目、科研开发、生产管理、单位管理等内容。） 表三. 科技成果及奖励统计表 科技奖励名称等级及项目名称 奖项评定机构 获奖个人排序 获奖时间 起草编译标准名称及标准编号 标准发布机构 编译个人排序