直肠癌教学讲义 Carcinoma of Rectum.ppt

直肠壁 粘膜层及粘膜下层 T2W中等信号，二者无法区分 稍厚，T2W低信号 直肠壁 固有肌层 厚，T2W稍高信号 直肠壁 直肠系膜 T2W低信号 直肠壁 （CRM） mrT分期 T3 T3 T3 肠腔 T1 T2 T3 T4 mrT1：肿瘤侵犯黏膜下层 mrT2：肿瘤侵犯固有肌层 mrT3：肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层 或侵犯无腹 膜覆盖的直肠旁组织 mrT4a：肿瘤穿透腹膜脏层 mrT4b：肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构 mrT1 肌层完整 mrT2 肌层侵犯 mrT3a 5mm mrT3b 5~10mm ＞10mm mrT3c mrT4 Tumor 肿瘤标记物 癌胚抗原Carcinoembryonic Antigen CEA 直肠癌的预后和监测复发 CEA值与Dukes分期呈正相关 其它检查 腹股沟淋巴结活检 阴道检查及双合诊检查 膀胱镜检查 治疗-以手术为主的综合治疗， NCCN临床实践指南：直肠癌（2017.V3） 中国临床肿瘤学会（CSCO）结直肠癌诊疗指南(2017版) 多学科协作模式（Multi-discipinery team MDT) 手术切除---主要治疗方法 根据癌肿部位 病理类型、分化程度 局部浸润、远处转移 高位直肠癌，距肛门10cm以上 中位直肠癌，距肛门5--10cm 低位直肠癌，距肛门5cm以内 手术方式---局部切除术 早期瘤体小 局限于或粘膜粘膜下层（T1N0) 分化程度高 EMR,ESD,TEM,经肛或会阴部局部切除 适用于腹膜反折以下的直肠癌 肛提肌侵犯 距肛门距离 7CM？5cm？ Dixon手术远断端冰冻病理阳性 具体条件 Abdominoperineal Resection (APR) 腹会阴联合直肠癌根治术 （Miles Operation） 乙状结肠远端、全部直肠 肠系膜下动脉及其区域淋巴结 全直肠系膜、肛提坐骨直肠窝内脂肪、肛管及肛门周围约3cm直径的皮肤、皮下组织及全部肛管括约肌 左下腹永久性结肠造口 经腹直肠癌切除术（直肠前切除术-Dixon手术） 适用于距肛缘5cm以上的直肠癌 远端切缘距癌肿下缘2cm(1cm?)以上, 冰冻病理切缘阴性 中低位直肠癌应该行全直肠系膜切除术(TME) ，高位直肠癌行广泛系膜切除术 （切除肿瘤下缘至少5cm的直肠系膜），不建议常规扩大清扫范围至髂血管旁淋 巴结，除非临床怀疑有转移。 预防性造瘘：小肠/横结肠预防性造瘘 Anterior Resection (AR) Low Anterior Resection (LAR) Total Mesorectal Excision (TME) 经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（ Hartmann Operation ） 1.急症手术者：术前未作肠道准备 2.控便能力差者：高龄，括约肌松弛 3.有局部或盆腔术后复发可能者 4造口还纳或不还纳？ 直肠癌放疗 术前放（化）疗-新辅助治疗 降期，减少术后局部复发，增加保肛率 T3-4，T2/T3/T4保肛有难度者。 不耐受手术，姑息治疗 术后放疗 T1局切术后。 切缘不足。CRM(+)，术后病理高危 盆腔复发 肿瘤据肛门12cm 直肠癌化疗 术前化疗 高位直肠癌T4b，远处转移。 术后化疗 术前新辅助者 姑息切除， T4,N+，病理高危 复发 直肠腺瘤的治疗 1.低位保肛困难者：经肛或内镜局部切除—病理—高级别瘤变—力争完整切除？--积极随访。 2.高位可保肛者：内镜完整切除或直肠前切除。 ｃT1-2N0直肠癌的治疗原则 1.低位保肛困难者：经肛或内镜局部切除—病理—T1以下—病人及家属商讨—放疗+积极随访或mile手术。 2.T1可保肛者：直肠前切除 3.T2：直肠根治切除（直肠前切除或mile）。有保肛可能/困难术前放疗。 cT3／CT4 N＋直肠癌的治疗 1.cT3-4/cT1-4N1-2:术前同步放化疗+手术切除+术后辅助化疗 2. 若病人及家属不同意术前放化疗，术后病理CRM(+)/T4/N+/病理高危因素—术后放化疗。 远处转移癌的治疗：同期或分期切除，化疗后切除 盆腔联合脏器切除 姑息治疗：局部放疗，造瘘 盆腔复发的治疗 不耐受手术者 等等 术前同步放化疗+手术+辅助化疗的治疗策略仍是中低位局部晚期直肠癌（II、III期）的标准治疗策略。 直肠癌放疗：只针对据肛门12cm以内的癌灶。 粘膜下层在直肠MRI中鉴别较困难 * 肌层为T2像低密度影 * 按TME手术原则，直肠系膜筋膜就是手术切缘。环周切缘为手术切除距离肿瘤最近的距离，如果小于1mm，为阳性。 *