孕产妇胶质母细胞瘤临床实践探讨.ppt

孕产妇胶质母细胞瘤临床实践探讨 病史摘要 患者，女，29岁 “剖宫产术后突发抽搐意识不清6小时”入院 入院查体：神志清，精神软，瞳孔右侧3mm，左侧2mm，对光反应灵敏，肢体自主活动。 头CT：右颞占位，大片低密度影。 术前 头部 CT 术前头部 MR 治疗经过 入院后甘露醇、激素、抗癫痫、对症支持等治疗。 告知有急诊手术指征，但患者刚剖宫产术后，手术风险较大。 查头部增强MR，提示左颞巨大占位，胶质瘤？脑膜瘤？ 急诊开颅肿瘤切除术，术中冰冻报告恶性肿瘤胶质瘤或恶性脑膜瘤。术后恢复良好。 常规病理切片报告胶质母细胞瘤，WHO IV级。 目前正在接受同步放化疗。 术后 头部 CT 术后头部 MR 病理报告 术后放化疗方案 肿瘤与脑室相通，全脑36Gy分18次照射 肿瘤与脑干关系紧密，瘤区18Gy分9次照射 替莫唑胺100mg po qn 妊娠合并脑胶质瘤文献复习 妊娠合并脑胶质瘤临床不常见，但对母体及胎儿均可造成生命威胁。 妊娠合并脑胶质瘤患者的诊疗、围产期处理以及分娩方式的选择是产科医生及神经外科医生面临的棘手问题。 妊娠对脑胶质瘤的影响 妊娠本身并不增加罹患脑胶质瘤的风险，脑胶质瘤在妊娠期发病率与非妊娠期相同。 妊娠对已存在的脑胶质瘤的生长及临床经过有巨大影响。 脑胶质瘤对胎儿的影响 脑胶质瘤可在脑内广泛侵袭，却不能侵犯中枢神经系统以外的组织器官。 母体恶性肿瘤可通过胎盘转移至妊娠产物，但母体肿瘤一般为恶性淋巴组织增生的肿瘤和恶性黑色素瘤，无母体颅内肿瘤转移。 尽管儿童胶质瘤与母亲的异常分娩史如产钳、剖宫产或既往流产史有关，但没有证据表明与母亲的恶性肿瘤有关 妊娠合并脑胶质瘤的处理，影像检查 MRI因其无放射性而作为孕期首选检查手段。大量研究表明，头颅CT是安全的，尤其是放置了腹部铅裙保护胎儿后。 当考虑妊娠合并颅内肿瘤时，为避免CT放射线对胎儿的影响，宜首选MRI检查。 目前还没有关于金属钆对于人胎儿不良影响的报道，但对比剂在胎儿体内的半衰期目前尚不清楚，故不主张妊娠期MRI检查中使用钆对比剂。 妊娠合并脑胶质瘤的处理，手术治疗 手术治疗是胶质瘤最基本、最直接的治疗方法，可以延长生存期。手术原则是在不加重脑功能损害的前提下尽可能彻底地切除肿瘤组织，解除脑脊液循环障碍，缓解和降低颅内压。 采取手术治疗必须注意个体化原则，全面考虑患者病情、神经外科状况、产科状况，制订出最适宜的手术时机和手术方案。 妊娠合并脑胶质瘤的处理，治疗 低级别胶质瘤生长缓慢，尽管开颅手术在妊娠期能够安全进行，但临床证据表明立即手术并非必要。因此，若病情允许，组织学诊断和治疗可延至妊娠30周终止妊娠后。 在姑息治疗过程中可以使用糖皮质激素，以地塞米松作用最好，除可减轻脑水肿外，还有抑制肿瘤细胞生长的作用，同时也促进了胎儿肺成熟。 许多抗癫痫药有致胎儿畸形和其他一些不确定风险，但它对反复抽搐患者的益处要大于药物潜在不良反应。控制癫痫发作的治疗非常重要，妊娠中晚期抗惊厥药物的使用利大于弊。 但高级别胶质瘤或低级别胶质瘤临床症状进行性加重或急剧恶化，则应尽早手术治疗而不考虑孕周因素。 妊娠合并脑胶质瘤的处理，分娩 如早、中孕期发病，可行人工终止妊娠术或中期引产术，因为此时无论是开颅手术，还是放、化疗都对胎儿不利，且延长妊娠孕周，可能对母亲造成危害； 而对于孕晚期患者，如无急诊手术指征，可“观察和等待”，尽可能延长孕龄直至胎儿娩出。 病情稳定的患者，可行阴道分娩。虽然目前还没有证据支持缩短第二产程对该病孕妇有益，但多数医师主张有产科指征和胎儿因素时以剖宫产为宜； 若患者病情不稳定，可在全身麻醉下行剖宫产手术，其后行开颅手术切除肿瘤以减低颅内压。 妊娠合并脑胶质瘤的处理，分娩 尽管有妊娠合并颅内肿瘤自然分娩的报道，多数学者仍建议分娩方式以剖宫产为宜。 分娩期间子宫收缩不增加颅内压，但第二产程期间，患者腹压及胸腔压力增高可明显增加颅内压甚至导致脑疝。 妊娠合并颅内肿瘤患者行剖宫产的麻醉方式宜采用全麻，安全、可靠。 气管内插管可有效控制产妇通气从而避免颅内压升高，稳定的血液动力学可以有效地维持颅内血液灌注。 妊娠合并脑胶质瘤的处理，综合治疗 对脑胶质瘤的治疗，手术很难做到全部切除，一般均主张综合治疗，即术后配合放疗、化疗等，延缓复发及延长生存期。 放疗和化疗均对胎儿有危害，理想上放疗应在手术后2-3周开始。若必须，妊娠期可在腹部加盖防护罩的情况下接受放疗，且尽量延至妊娠晚期，并仔细选择线性加速器和放疗剂量。 包括替莫唑胺在内所有的烷化剂类化疗药均可通过胎盘，尽管曾有妊娠期接受化疗并分娩正常新生儿的报道，但缺乏新生儿的远期状况随访，故建议化疗在分娩后使用。 讨论 术前诊断？胶质瘤？脑膜瘤？ 手术方案？ 术后病理诊断？胶质瘤？脑膜瘤？ 术后放化疗方案