十堰普通高中国家资助申请表-十堰第一中学.DOC

十堰市普通高中国家资助申请表（ 年秋） □国家助学金□免学费 学校名称： 填表日期： 年 月 日 学生情况 姓名 性别 民族 贴照片处 出生年月 年级 班级 入学年月 身份证号 银行卡号 监护人情况 姓名 与学生关系 年龄 联系电话 职业 工作单位 家庭情况 户籍性质 □农业 □非农业 家庭 住址 省份 市州 县（市区） 乡镇（街道） 村（社区） 组（号） 户口簿为准 家庭 人口数 赡养人口数 家庭人均纯收入（万元） 家庭收入来源 □工资性收入（工资、薪金、奖金、补贴等） □经营性收入（农林牧渔业的生产收入） □财产性收入（银行存款、储蓄性保险投资、房租等） □转移性收入（离退休金、赡养费、失业保险金、社会救济金等） □其他 家庭困 难类型 （选取一种类型） □建档立卡贫困户 □低保户 □特困救助供养 □五保户 □孤儿 □学生本人残疾（□视残 □听残 □智残 □其他） □军烈属或优抚子女 □残疾人家庭子女 □单亲贫困家庭子女 □家中有大病患者 □家庭遭受自然灾害 □家庭遭受突发意外事件 □低收入家庭 □其他 申请资助主要理由及承诺 申请理由： 本人承诺以上信息及所提交材料属实，并自愿无条件对其真实性承担全部责任及后果。 申请人（或监护人）签名： 年 月 日 审核意见 班级意见 学校意见 困难 认定 □特别困难 □困难 □一般困难 □不困难 经学校审核，确定该生享受 等助学金，学校已公示且无异议，同意资助！ 校长签字： 学校盖章： 年 月 日 经核对证明材料原件与复印件一致，通过班级评议，符合资助条件请予以资助！ 班主任签字： 年 月 日 填 报 说 明 1.本表除班级审核意见、学校审核意见外均应由学生本人（或监护人）填写，要求信息准确，内容完整。监护人情况信息必须如实填写。“职业”如干部、工人、军人、银行职员、教师、医生、农民、个体户、司机、商场或酒店服务员、无业在家等。 2.学生家庭困难类型如存在既是建档立卡又是农村低保等多重情况，按照就高原则只需提供一项证明材料。由县级以上扶贫、民政和残联等相关部门颁发有效证件的无需再开具其他证明。 3.共同材料：符合申请困难资助的对象需提供：（1）申请表；（2）有效的困难证明材料复印件；（3）学生本人身份证（或户口本）复印件。银行卡号专指学校统发的银行卡，未领不填。 4.困难证明材料： （1）农村建档立卡贫困家庭子女学生（证明材料：扶贫部门颁发的且在全国扶贫开发信息系统中建有电子信息档案的《扶贫手册》，其复印件原则上应加盖当地乡镇以上扶贫部门的一个公章）； （2）农村、城镇低保户家庭学生（证明材料：民政部门年审合格的《社会救助证》,《救助证》上的人员信息必须和学生本人在同一个户口本上；其复印件原则上应加盖当地乡镇以上民政部门的一个公章）； （3）特困救助供养（农村五保供养对象和城镇“三无”对象）学生（证明材料：民政部门核发的《农村五保证》或《城镇三无人员供养证明》，其复印件原则上应加盖当地乡镇以上民政部门的一个公章）； （4）孤儿或福利机构监护的学生（证明材料：民政部门核发的《儿童福利证》）； （5）残疾学生（证明材料：残联部门核发的《残疾证》）； （6）父母双方或一方残疾，丧失基本劳动力，无固定经济来源的家庭学生（证明材料：残联部门核发的《残疾证》）； （7）军烈属或重点优抚对象子女（证明材料：民政部门核发的《烈士证明书》或《优抚证》）； （8）家中有大病患者（证明材料：县级（含县级）以上医院的诊断证明和医药费结算票据）； （9）家庭遭受自然灾害或遭遇突发意外事件的家庭经济困难学生（证明材料：乡镇（街道）民政等部门出具自然灾害证明）； （10）无稳定收入的单亲家庭经济困难学生（证明材料：乡镇（街道）民政贫困证明材料）； （11）城乡低收入家庭的学生（证明材料：乡镇（街道）民政等部门出具的家庭经济困难证明）； （12）县级以上人民政府规定的因其他原因造成家庭经济困难证明材料:乡镇（街道）民政等部门出具的能证明其家庭经济困难的有关材料。 ★温馨提示：申请高中国家助学金资助的学生必须符合申请资助的条件；只有申请表，没有相关有效证件或证明材料的，申请无效!