2007AHA成人自发性脑出血治疗指南.pptVIP

2007AHA成人自发性脑出血治疗指南 北京天坛医院ICU 徐明 AHA 证据分类和水平 治疗建议证据水平 证据水平A 资料来自于多个随机临床试验 证据水平B 资料来自于单个随机试验或非随机研究 证据水平C 专家共识 诊断建议证据水平 证据水平A 资料来自于多个采用参考标准进行盲法评价的前瞻性队列研究 证据水平B 资料来自于一个单独的A 级研究或者一个或多个病例－对照研究或者采用参考标准未进行盲法评价的的研究 证据水平C 专家共识 脑出血治疗指南的制定目的 目的：此指南由美国心脏协会（AHA）/美国卒中协会（ASA）卒中委员会、高血压研究委员会、护理质量与预后研究跨学科工作组联合制定，是美国神经病学学会指定的神经科医师的教学工具。指南制定的目的为当前急性脑出血的诊断及治疗提供综合性的建议。 必要性：ICH的高致残率和高病死率。 成人自发性脑出血的发病情况 发病率：脑内出血（intracerebral hemorrhage，ICH）占卒中的10％～15％，30 d的死亡率为35％～52％，且半数的死亡患者发生在发病的前2 d。 出血部位及相关死亡率：一项研究表明，50％为深部出血，35％为脑叶出血，10％为小脑出血，6％为脑干出血。出血部位不同，１年时的死亡率不同，分别为脑干出血为65％，脑叶出血为57％，深部出血为51％，小脑出血为42％。 病因的急诊诊断和评价 典型的临床表现： 突发的局灶性神经功能缺损，但意识是清楚的，进展迅速。 头痛症状在脑内出血患者比缺血患者更加常见，但是没有SAH常见。 呕吐症状在脑内出血患者比缺血及SAH患者常见。 血压升高和意识水平下降也是常见的。 病因的急诊诊断和评价 依据临床症状很难鉴别出血性卒中和缺血性卒中。 脑内出血患者神经功能的不稳定性及早期神经功能恶化的风险均比缺血患者高。 病因的急诊诊断和评价 最初临床评价：病史的回顾 包括发病时症状及当时的活动情况、卒中发作的时间、年龄及其它危险因素； 是否有外伤； 既往是否有高血压、缺血性卒中、糖尿病、吸烟及饮酒史及药物史，是否服用成瘾药物如可卡因； 是否服用华法林、阿司匹林或其它抗凝药物，是否存在凝血功能障碍及其它诱发出血的内科疾病如肝病等。 病因的急诊诊断和评价 在气道、呼吸、循环及生命体征评价之后，查体应着重意识水平和神经功能缺损程度的评价。 病因的急诊诊断和评价 脑影像学检查是急诊评价中的重要内容。 CT和MRI在发现急性脑内出血、血肿的形态及出血部位、血肿扩大等方面无明显差别。 CT在发现血肿破入脑室方面具有优越性，而MRI在发现潜在的结构损害、血肿周围水肿程度及脑疝方面较优越。增强CT可发现相关的动脉瘤、动静脉畸形（AVM）或肿瘤，CTA可为可疑动脉瘤或AVM的诊断提供额外的细节。 高血压和深部出血的老年患者尽量避免血管造影检查。 病因的急诊诊断和评价 ICH患者常规实验室检查包括血常规、电解质、BUN、肌酐、血糖、心电图、胸片、凝血功能，青中年患者应行药物筛查排除可卡因的应用，育龄女性应行妊娠试验。 急诊诊断和评价脑内出血的建议 Ⅰ类 （1）脑内出血是急症，经常有早期持续出血和进行性恶化，严重的临床功能缺损，导致高死亡率和患病率，应及时识别和确诊（Ⅰ类，证据水平A）。 （2）CT和MRI都是初步影像学检查的首选（Ⅰ类，证据水平A）；如果患者有MRI检查的禁忌，应当查CT（Ⅰ类，证据水平A）。 药物治疗 ICH一般治疗 脑内出血潜在治疗包括发病前几个小时内阻止或延缓原发出血、血液清除以减轻机械或化学因素造成的脑损伤，并发症的管理包括升高的颅内压、下降的脑灌注压管理及一般支持治疗。 临床规范包括气道、氧合作用、循环、血糖、发热及营养，以及预防深静脉血栓。 脑内出血的内科治疗 重组活化Ⅶ因子（rFⅦa）试验Ⅱ期 Ⅱ期试验是ICH发病后4 ｈ内给予rFⅦa药物。 限制了血肿扩大； 降低了病死率； 改善90天功能评分。 严重血栓事件增加：血栓栓塞事件主要是心肌梗死和脑梗死。 脑内出血的内科治疗 Ⅲ期研究在2007年5月Boston美国神经病学年会上发表。Ⅲ期研究的目的是在大样本人群中对上述结果进行验证。 再次证实急性颅内出血(ICH)患者接受重组活化因子Ⅶ(rFⅦa)治疗可显