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左室射血分数保留的心力衰竭——一个被低估的问题 阳贻红 左室射血分数保留的心力衰竭 一、定义 左室射血分数正常的心力衰竭。 2007年，ESC(欧洲心脏病学学会）心力衰竭和超声组发表了有关左室射血分数正常的心力衰竭诊断的专家共识，建议称为左室射血分数正常的心力衰竭（HF-NEF）。 2008年， ESC心力衰竭指南中建议称其为左室射血分数保留的心力衰竭（HF-PEF）。 左室射血分数保留的心力衰竭 一、定义 HFNEF常常是指舒张性心力衰竭（DHF），由于左室松弛缓慢及左室僵硬导致舒张功能不全引起。 但很少有单纯舒张性心衰，因为应用组织多普勒成像技术测定左室壁心肌纵向运动时发现，所谓单纯舒张功能不全的患者已存在左室壁心肌纵向运动异常，因此，认为将舒张性心衰命名为HF-NEF或HF-PSF为妥 。 左室射血分数保留的心力衰竭 二、流行病学??舒张性心衰在心衰患者中所占比例为40％~71％。 1999年发表的弗雷明汉心脏研究显示，LVEF≥50％的心衰占所有心衰的51％。 2003年欧洲心衰调查显示，在因心衰入院患者中，49％的男性和72％的女性LVEF≥40％。 总体而言，舒张性心衰常见于老年患者，女性多见，病因以高血压（约占70%）和心房颤动为多（多于冠心病）。 左室射血分数保留的心力衰竭 三、ESC诊断标准 诊断HFPEF必须满足以下三个条件： 1、心衰的体征或症状 症状有劳累性心悸，不同程度的呼吸困难。 体征有颈静脉怒张、肝大、水肿、两肺底湿啰音、交替脉、舒张期奔马律以及第四心音。 左室射血分数保留的心力衰竭 2、正常或轻度异常的LV收缩功能 LVEF50%(2007年ESC心力衰竭和心脏超声组专家共识）或45%（ESC2008心力衰竭指南），LV不大，左室舒张末容积指数（LVEDVI）97毫升每平方米。 左室射血分数保留的心力衰竭 3、舒张性LV功能不全的证据 （1）有创性评价舒张性LV功能不全的指标： 是HFNEF的确切证据，包括：左室舒张末压（LVEDP）16MMHG或平均肺毛细血管契压（MPCWP）12MMHG。 左室射血分数保留的心力衰竭 3、舒张性LV功能不全的证据 （2）、无创性评价舒张性LV功能不全的指标： 1、心肌组织多普勒(TD)评估LV舒张功能不全：测量左室基底部（二尖瓣环）的长轴心肌缩短速度或长轴速度，E/E’比值15是LV舒张功能不全的诊断根据，如E/E’8则可除外HFNEF的诊断。E/E’比值介于8~15提示有LV舒张功能不全，但不能作出肯定诊断，应结合其他无创指标。 左室射血分数保留的心力衰竭 2、血流多普勒（TD）测定的二尖瓣舒张早期血流峰速度（E）与舒张晚期血流峰速度（A）的比值 （E/A比值）和E峰减速时间（ DT）联合应用或肺静脉血流速度（Ard-Adindex）。 3、左室肌重指数（LV mass index）122g/m2（女性）或149g/m2（男性）对HFNEF具有充分的诊断价值。 4、左房容积指数（LA volume index）如左房容积指数40ml/m2则足以证明有LV舒张功能不全。相反，如左房容积指数29ml/m2是排除HFNEF的必须条件。 左室射血分数保留的心力衰竭 （3）心电图证明的房颤 （4）血浆BNP或N末端钠尿肽前体（NT-proBNP）：如BNP200pg/ml，同时要有以下证据： TD（E/E’ ratio）； E/A ratio and DT combined; Ard-Ad index; LV mass index or LA volume index; ECG确定的AF。或NT-proBNP1200pg/ml可能为HFPEF(ESC2008心力衰竭指南）。 左室射血分数保留的心力衰竭 4. 排除HFNEF的条件 （1）如病人诉呼吸困难，不伴体液负荷，BNP100pg/ml或NT-proBNP120pg/ml,可除外任何形式的心衰。 （2）如LVEF50%、LVEDVI76ml/m2、无AF、无心房扩张、无LVH，无高的TD E/E’，HFNEF的诊断可除外。 左室射血分数保留的心力衰竭 四、ESC推荐的治疗 目前尚无任何药物获正式批准用于HFNEF的治疗，鉴于各种降压药物对心脏舒张功能的改善作用及对LVH进程的延缓或逆转作用，ESC指南推荐现有的5类降压药物可视不同情况用于HFNEF的治疗。 用于SHF药物也可视不同情况用于HFNEF的治疗。 * *