“把持式”持续正压硬脊膜外腔穿刺术临床分析.docVIP

“把持式”持续正压硬脊膜外腔穿刺术临床分析 　　[摘要] 目的 探讨“把持式”持续正压硬脊膜外腔穿刺术临床广泛应用的可靠性及价值。 方法 回顾性分析采用“把持式”持续正压硬膜外腔穿刺术1000例硬脊膜外腔穿刺病例。观察穿刺时间、进针深度、注射痛、硬膜外腔置管困难、置管是否有阻力、术毕拔管后导管打折情况、镇痛效果。 结果 “把持式”穿刺术穿破硬膜的可能性小，硬脊膜外腔置管困难、导管打折发生率低、用时少、价廉、易于掌握、无注射痛。 结论 “把持式”持续正压硬脊膜外腔穿刺术可以广泛应用，值得推广。 　　[关键词] 把持式；持续正压；硬脊膜外腔穿刺术 　　[中图分类号] R614.4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2013）08（c）-0101-02 　　椎管内麻醉是我国主要开展的麻醉方法之一[1]，特别是二级以下医院应用更为广泛和重要。硬脊膜外腔（简称：硬外）穿刺是椎管内麻醉第一步，也是至关重要的一步，穿刺不成功会造成该麻醉方式失败，如果穿破硬脊膜，有全脊髓麻醉的可能，甚至危及患者的生命。“把持式”持续正压硬脊膜外腔穿刺术[2]（简称：“把持式”穿刺术），已在本院临床上广泛应用多年，取得了良好的效果，本研究回顾性总结汇报1000例“把持式”穿刺术患者的临床资料，现报道如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　回顾性分析2009年1月～2012年5月，应用“把持式”穿刺术，ASA分级Ⅰ～Ⅲ级脊柱无畸形1000例患者的临床资料，年龄16～95岁，体重34～112 kg，男473例，女527例。 　　1.2 麻醉方法 　　入室开放静脉通路。硬外麻醉、硬外-全身麻醉复合麻醉（硬-全联合）、硬外-腰麻联合麻醉（硬-腰联合）。患者硬外穿刺采取侧卧位“把持式”穿刺术，应用Touhy16G穿刺针，使用低阻力注射器进行压力试验；硬外穿刺针口平面与棘上韧带、棘间韧带、黄韧带纤维走向平行方向穿刺（穿刺针穿入硬外后旋转，改变针口方向）；当穿刺针尖穿到黄韧带时，非优势手拇、食、中指持硬外穿刺针针梗，拇、食指顶住患者的背部，将装有1～2 ml生理盐水的注射器筒置于手掌，既进针又给一定的阻力，防止穿刺针过快突然穿入、穿破硬膜；优势手拇、中指靠近注??器筒尾端1～2 mm处持注射器活塞（食指扶住注射器筒）向前用力造成注射器内正压，与非优势手同时稍用力持续进针进行硬外穿刺。持注射器活塞手指感觉到其所造成的压力突然减小、阻力消失，活塞即稍内进，即硬外穿刺成功。 　　硬外麻醉、硬-全联合穿刺置管平卧后，硬外注射2%利多卡因3～5 ml，10余分钟后出现麻醉平面，排除腰麻体征，可以确定“把持式”穿刺术成功。硬-腰联合腰麻后1 h硬外注射2%利多卡因3～5 ml，观察呼吸循环系统，排除全脊髓麻醉后，硬外注射术后镇痛负荷量：吗啡40 μg/kg，氟哌利多2 μg/kg，东莨菪碱0.1 mg。手术结束应用硬外术后持续镇痛，方法：吗啡1.6 μg/（kg·h），布比卡因60 μg/（kg·h），氟哌利多0.2 μg/（kg·h），东莨菪碱0.2 mg，生理盐水稀释到100 ml，持续背景输注2 ml/h，单次注射2 ml、锁定时间15 min。具有良好的术后镇痛、排除全脊髓麻醉，即可以确定“把持式”穿刺术成功。 　　1.3 观察指标 　　观察穿刺时间（从硬外穿刺针尖顶到黄韧带至确定穿刺针进入硬外为止）、进针深度（硬外穿刺针进入硬外深度[3]）、注射痛（过多的生理盐水置入硬外引起患者疼痛）、硬外穿刺成功后置管困难、置管是否有阻力、导管是否打折[4]、镇痛效果（用口述描绘评分法，在不活动情况下分为4级，Ⅰ级无痛、Ⅱ级轻痛、Ⅲ级中痛、Ⅳ级重痛）[5]。 　　2 结果 　　硬外麻醉17例，硬-全联合271例，硬-腰联合712例；首先选择“把持式”穿刺术658例，由于其他硬外穿刺失败后选择“把持式”穿刺术342例；穿刺间隙：胸段T3～4 17例行乳腺癌根治术；T8～11 271例，其中，胃癌根治术85例，胃大部分切除术67例，胆管癌根治术37例，肝叶切除术32例，门脉断流术32例，左右半结肠切除术18例；腰段L2～5 712例，其中，剖宫产术221例，骨科下肢手术180例，子宫全切术172例，前列腺电切术139例。未发生穿破硬脊膜及全脊髓麻醉的患者，无注射痛患者，硬外置管困难21例，置管有阻力98例，导管打折88例。术后镇痛全部有效：Ⅰ级751例，Ⅱ级238例，Ⅲ级11例，Ⅳ级0例。穿刺时间（13±6） s，进针深度（1.3±0.4） cm。 　　3 讨论 　　自1891年Quincke发现可以将针头穿刺入硬外注入药物进行治疗以来[6]，椎管内麻醉在国内外得到了广泛开展。由于其具有简便易行、效果确切、费用低廉等优点，得以