1例小肠移植术后感染观察与治疗.docVIP

1例小肠移植术后感染观察与治疗 　　【摘要】目的：探讨小肠移植后感染的观察和治疗。方法：手术方式采用肠系膜上动脉及肠系膜上静脉分别与受者腹主动脉及下腔静脉行端侧吻合，5-0的prolene缝线连续缝合，供体空肠与受体空肠近端采用端端吻合，供体远端回肠采用外置造瘘。采用巴利昔单抗（舒莱）、兔抗人T细胞免疫球 （ATG）、甲基泼尼松龙诱导，术后采用他克莫司（FK506）+麦考酚酯（MPS）+泼尼松三联免疫抑制治疗。结果：术后2周受者出现肺部感染，采用头孢匹罗、伏立康唑、利奈唑胺等抗菌治疗。术后41 d，肺部感染控制。结论：有效的灌注以缩短热缺血时间是小肠移植手术成功的基础，合理的使用抗生素和隔离能够有效的控制小肠移植术后感染。 　　【关键词】 小肠移植； 术后感染； 并发症； 治疗 　　目前，小肠移植是肠功能衰竭而又不能耐受肠外营养患者长期生存的有效治疗方法。由于肠道内有大量的细菌及肠壁大量的淋巴细胞，小肠移植的排斥反应及感染往往导致植入肠管失败甚至导致受体死亡。目前，全世界共完成小肠移植2000余例，据不完全统计，我国目前共完成小肠移植38例，其中尸体单纯小肠移植仅18例[1]，所以我国小肠移植的经验和技术有待进一步积累和研究，2012年1月本院为1例短肠综合征患者成功实施了单纯尸体小肠移植术，现报道如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 受者，男，47岁，因肠系膜血栓致肠坏死行大部分小肠切除术，术后腹腔感染，抗感染、引流等治疗后切口愈合，近端小肠造瘘，出现短肠综合征，行完全肠外营养8个月，受者术前体重为60 kg，静脉导管反复感染，遂行小肠移植。于2012年1月6日在本院行同种异体尸体小肠移植术。 　　1.2 供体的获取与移植 供体获取采用腹主动脉及门静脉均灌注HCA液2500 ml后，HTK液灌注1500 ml。颈静脉、心房及门静脉近端为流出道。最后UW液灌注肝脏及小肠并保存1000 ml，肝、肾及小肠整块切取后，离体将各器官分开并分别保存，切取供者全段小肠约350 cm。受者开腹探查发现患者上腹部粘连广泛，腹部切口瘢痕多，弹性差，近端空肠仅10 cm残留，空肠侧壁与腹壁造瘘，血运好，远端回肠仅5 cm残留。供体带腹主动脉??的肠系膜上动脉及肠系膜上静脉分别与受者腹主动脉及下腔静脉行端侧吻合，吻合方式采用5-0 prolene缝线连续缝合，开放动静脉，见小肠及系膜迅速变为红色，在空肠及回肠交界处有长约60 cm的小肠有明显的浆膜下出血，肠蠕动差，考虑为局部肠腔内容物较多导致局部肠管降温慢，热缺血时间较长所致，经减压排除肠内容物后肠道蠕动恢复不明显，遂切除该段肠管后行端端双层吻合术。考虑近端空肠长时间造瘘，护理困难，遂行受体近端空肠和供体空肠吻合，缝合方式为双层间断端端吻合，远端回肠于右下腹造瘘，一期开放。术后早期给予抗凝、抗排斥、抗感染治疗及全胃肠外营养。 　　1.3 治疗方案 　　1.3.1 预防急性排斥反应 术中采用巴利昔单抗（舒莱）20 mg、兔抗人T细胞免疫球（ATG）100 mg，甲基泼尼松龙1.0 g诱导，术后他克莫司（FK506）+麦考酚酯（MPS）+泼尼松三联免疫抑制治疗，同时每天采用ATG 100 mg，连用5 d。FK506，4 mg，微量泵泵入，1次/d，术后1个月内维持（FK506）血药浓度在13～30 ng/ml。术后7 d加MPS 360 mg，2次/d， po。术后第1、2、3、4、5、6和7天甲基泼尼松龙用量分别为1000 mg、500 mg、250 mg、160 mg、120 mg、80 mg、40 mg，iv。一周后采用泼尼松片30 mg，1次/d，po，维持。 　　1.3.2 感染的防治 （1）术后1个月内采取保护性的严密隔离：对病室内的空气及所有物体表面进行严格消毒；受者使用的一切物品均经过消毒或者灭菌；医务人员进入病室必须穿隔离衣及带鞋套，消毒液洗手。（2）术后抗菌药物使用：左奥硝唑0.5 g，ivgtt，q12h；头孢匹罗2.0 g，ivgtt，q12h；替考拉宁0.2 g，ivgtt，q12h；术后第4天加上伏立康唑0.2 g，ivgtt，q12h。术后1周，停用头孢匹罗，改用美罗培南0.5 g，ivgtt，q8h。术后2周停用左奥硝唑、替考拉宁及美罗培南，改用利奈唑胺300 mg，ivgtt，q12h。术后16 d停伏立康唑。术后18 d增加头孢哌酮钠舒巴坦钠3 g、ivgtt、q8h。术后23 d增加伏立康唑0.2 g、ivgtt、q12h。术后1个月停用伏立康唑和利奈唑胺，增加阿奇霉素0.5 g、ivgtt、q12h 抗感染和更昔洛韦250 mg、ivgtt、qd抗病毒治疗。后交替使用头孢哌酮钠舒巴坦钠、美罗培南和亚胺培南西司他丁。抗菌方案的制