1例腰椎术后椎间隙感染患者药学监护分析和体会.docVIP

1例腰椎术后椎间隙感染患者药学监护分析和体会 　　[摘要] 目的 探讨腰椎术后椎间隙感染药学监护的要点和优化选药思路。 方法 对1例腰椎术后椎间隙感染患者进行药学监护，并对用药思路上存在的问题和注意要点进行总结分析。 结果 临床药师参与了药物治疗的过程。重点结合患者个体体质、感染部位生理特点、药物特性等进行抗感染方案的制定和调整，并对药物不良反应进行分析和处理。 结论 临床药师除加强自身药学知识的学习外，应强化医学理论知识，培养临床思维能力，更好地为患者提供个体化的药学服务。 　　[关键词] 椎间隙感染；临床药师；用药监护 　　[中图分类号] R639 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210（2013）07（b）-0156-03 　　腰椎手术后椎间隙感染是一种少见但又严重的并发症，发生率在0.7%～2.8%[1]，多由穿透创伤引起，手术操作是引起本病的最常见的原因。由于成年人的椎间盘是无血运的，某些抗生素不一定适用于感染的治疗，抗菌药物的选择上存在一定的特殊性，除了结合细菌培养和药敏外，还应结合药物特性、感染部位生理特点。本文报道1例临床药师参与的腰椎手术后椎间隙感染病例药学监护的体会，并对用药思路上存在的问题和注意要点进行总结分析，为今后临床药师参与此类病例的药学监护提供参考。 　　1 病例特点 　　患者，女，58岁，身高1.55 m，体重61 kg，因反复腰痛5年，伴左下肢痹痛1年，近年出现行走约5 min后，腰腿痛症状加重明显的情况。腰椎MR提示：①L2～3椎体内异常信号，考虑血管瘤；②腰椎侧弯、退行性变。经服用药物、药膏外敷等治疗后，症状稍改善，但反复发作。为进一步治疗，于2012年11月28日入院拟行手术治疗。 　　入院诊断：①腰椎椎管狭窄（症）；②脊柱侧弯；③膝关节骨关节炎；④老年性骨质疏松。 　　既往史及过敏史：有高血压病史8年，否认其他病史和过敏史。 　　2 病情进展及用药情况 　　术前情况：术前完善各类检查[全血、血糖、血沉、C-反应蛋白（CRP）]均正常。 　　手术期情况：手术名称：椎间盘切除伴椎板切除术（L4、L5左侧半椎板切除、根管减压，L4/5、L5/S1椎间盘摘除）+腰部脊柱融合术（L2～S1椎弓根针固??，腰段脊柱侧弯矫形，L4/5、L5/S1椎间Cage植骨融合，关节突关节融合术）。预防用药情况：术前30 min用头孢孟多酯钠预防感染，因手术时间大于3 h，术中追加药物。 　　术后情况：术后第1～7天，患者生命体征平稳，无发热。术后第8天，患者出现低热（37.9℃），术口稍红肿，少许淡黄色渗液，局部压痛（+++），临床考虑表皮感染可能，经验予克林霉素抗感染。术后第9天开始，患者反复发热，基于病情变化迅速，出现脓毒症，住院期间进行了7次清创术，具体情况见表1，临床药师结合术中所见、各项炎症指标如白细胞（WBC）、CRP、血沉（ESR）、降钙素原（PCT）的变化情况和细菌培养情况与医生共同制订抗感染药物治疗方案，见表2。除积极抗感染外，加强了消炎镇痛、营养支持，免疫增强等综合治疗，感染情况依然控制不稳定，病情出现反复。在治疗过程中出现了WBC减少的问题。术后组织物培养出的细菌变化且耐药性逐渐强，这使临床选药难度增加。直至第6次清创后，结合术中情况及脊柱MR，明确存在椎间隙感染。抗感染药物治疗方向上得到进一步明确。在用药方案出现明显治疗效果的同时，患者出现皮疹，面对第2次出现的用药问题和药敏可用药物极局限的情况下，医生和临床药师再次慎重分析和讨论了治疗方案的调整。在医生、临床药师、护士积极治疗和密切配合下，患者症状、体征逐渐改善，顺利出院。各种炎症指标动态变化见图1～4。 　　3 药学监护要点 　　3.1 椎间隙感染药物的优化选择 　　张亮等[3]对腰椎手术后椎间隙感染的抗感染治疗进展研究提示，抗感染药物的选择是建立在明确致病菌基础上，同时兼顾药物对椎间盘通透能力及患者自身状况，尽可能选择带正电荷的、分子量小且蛋白结合率适当、对机体毒副作用小的抗感染药物。回顾本病例，在治疗初期，在未明确椎间隙感染的情况下，单纯结合药敏和药物的组织分布选用哌拉西林他唑巴坦抗感染效果不佳，与没有综合考虑上述影响因素优化选药有一定关系。后阶段选用的美罗培南正是带正电荷，分子量较小，蛋白结合率适中，组织穿透性较强的药物，故感染得到较好地控制。本病例提示，优化选药时应多方面考虑。各种抗生素药物特性比较见表3。 　　3.2 椎间隙感染药物使用疗程和监测要点 　　抗感染疗程问题上，目前业内也无明确的界定。大部分的研究报道是需要经过4～6周的治疗，或者是延长至3个月。抗生素静脉转口服可以选择在静脉用药3～4周后可能是适当的[4]。由于椎间隙感染诊断较难，一般在出现初始症状到明确诊断已