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发达国家政府间卫生事权安排经验及启示 　　摘要：本文考察分析了五个发达国家政府间卫生事权的制度安排，总结了发达国家卫生事权在不同层级政府间配置的一般特点。考虑到中国面积大，地区发展不平衡，今后医改尤其需要发挥中央政府的作用。进一步明确中央政府的事权，加大财政直接投入。 　　关键词：发达国家 卫生事权 启示 医改 　　一般而言，事权与财权是相对应的。有什么样的事权，就有什么样的财力安排。在政府间纵向财政关系中，事权划分是基础，决定财权安排。但是，有时也会出现事权与财力不相匹配的情况。中央政府一般负责外溢性强、受益范围大的卫生公共服务，如全国性的传染病、特别重大疾病的防治。地方政府负责地方病、免疫接种、妇幼保健、基本医疗服务的提供和筹资。这是基本原则，在具体安排时，也受到各国地方政府管理能力的制约与影响。这也是Nirvikar Singh（2008）等???家提出的，成功分权的必要条件是地方政府的能力建设，而产品和服务的外溢性只是充分条件。 　　一、五个发达国家的经验 　　（一）美国 　　美国是卫生领域政府投入相对较少的国家，政府对卫生的管理主要集中在规则标准、市场准入的监管。政府对卫生领域的投入只占全部卫生费用的44%左右。政府对卫生领域的投入管理主要在医疗照顾、医疗救助、各州儿童医疗保险计划、联邦雇员、退伍军人、州和地方卫生部门办的诊所、印第安人医疗服务、军队医疗部队、国家卫生研究所、政府办的社区诊所、县和州立医院等。其中，政府办的公立医疗机构和医疗保险事权划分很好体现了美国特色。 　　很多地方政府向当地居民提供县级和市级的医院服务，但是规模都不大，床位数一般在200张以内。一些护理院和精神卫生机构由地方或州政府机构运营。联邦政府管理的是退伍军人管理局的医院和军队医院。此外，纯公共卫生领域，美国联邦政府的事权相对集中，美国健康和人类服务部下设美国CDC、美国FDA等公共卫生管理机构，这些机构接受政府拨款，而且是全国垂直管理，在各地区有办事机构，接受国家层面的统一领导。这是政府在供方发挥的作用。在政府机构组织上，地方层面也都设有卫生部门，但是县和市的卫生部门是州卫生部门的分支机构或派出机构。 　　在需方，政府组织举办公立医疗保险，最著名的是医疗救助（Medicaid）和医疗照顾（Medicare）。医疗救助是向低收入人群提供医疗保险。医疗救助的事权在地方政府，主要是州。州政府负责管理并制定参保标准和服务内容，各州标准差别很大。但是医疗救助的财力是联邦和州两级政府提供，而且联邦政府承担50%—83%的费用。费用高低根据各州具体情况而定，人均收入低的州得到补贴较多。医疗照顾是针对65岁以上老年人的公共保险计划。联邦政府负责具体管理和资金筹集。筹资主要通过在职人员的工资税缴纳来实现。 　　通过美国卫生事权安排的介绍，可以发现，中央（联邦）政府的事权较少，州政府的事权较多，但是总体上符合外溢性特点的要求。特别是中央政府统一负责老年人医疗保险，统一管理、统一标准，有助于减少老龄人群异地就医的盲目性①。当然，这种做法的一个重要前提是国家区域发展差距相对不大。中央政府整体负责公共卫生，地方层面只负责执行，这也是最大限度发挥了中央政府在纯公共服务方面的规模优势。 　　（二）加拿大 　　加拿大也是地域面积广阔的国家，同时也是联邦制国家，而且是个高度自治的国家。加拿大实行国民健康险，各省负责管理各自的公共医疗保险，制定各自的保障标准。加拿大联邦政府负责对各省提供补贴。 　　加拿大联邦和各省的权力划分严格依照法律执行。1984年，加拿大卫生法明确各省管理医疗保险，这项法律是要求，如果省级项目满足公共性、全面性、全覆盖性、可携带性、可及性，那么就能得到联邦政府的补贴。1995年，加拿大又通过了卫生与社会转移支付条例，条例对各省在运用联邦补贴资金方面更大的自主权。 　　本世纪初以前，加拿大公共卫生管理体系如同基本医疗体系一样是高度地方自治的。比如在免疫领域，省和地方政府负责儿童和成人免疫项目日程计划、递送、监督等几乎所有事务，各省对接种疫苗由各自健康保险得到保障，卫生部门负责疫苗的提供和资金。具体接种事务由地方公共卫生办事机构办理。联邦政府只负责特殊人群、疫苗市场准入和安全、监测不良反应等宏观事务。这种制度安排最大的问题是各地区标准不统一，而且多数省份的免疫接种都不是强制的，是自愿的。各省无论在免疫项目和具体执行标准上都不统一，造成管理效率很低。鉴于此，2003年，加拿大实施了国家免疫战略，强化了联邦政府在免疫规划、目标设定、日程安排、疫苗研究评价等领域的作用②。 　　加拿大的经验说明，即使是联邦制国家，中央层面政府也必须在标准制定中发挥重要作用。这是缩小地区差距的重要途径和手段。 　　（三）日本 　　日本是单一制国家，