内科学课件再生障碍性贫血_1.pptVIP

第六篇 血液系统疾病 第五章 再生障碍性贫血 (aplastic anemia, AA) 山西医科大学第一医院 血液科 张秀莲 定义 再障：原发性骨髓造血功能衰竭综合征。 骨髓造血功能低下 全血细胞减少 贫血、出血、感染 免疫抑制治疗有效 流行病学 年发病率：我国0. 74 / 10万人口 各年龄段 男女无明显差别 病因※ 生物因素 病毒：肝炎病毒等 化学因素 药物：氯霉素、磺胺类、抗肿瘤药等 苯 物理因素 发病机制 干细胞缺陷 CD34+细胞减少 造血干祖细胞集落形成能力下降等 微环境缺陷 骨髓脂肪化 骨髓基质细胞体外培养生长差等 免疫功能异常 发病机制 发病机制 免疫功能异常（细胞免疫异常） 外周血、骨髓淋巴细胞比例增高。 T亚群异常，Th1增高、 CD8+T抑制细胞、 CD25+T细胞、??TCR+T细胞增高。 造血负调控因子(IFN-?. TNF-?)升高，髓系细胞凋亡亢进 细胞毒T细胞分泌穿孔素杀伤干细胞 多数免疫抑制治疗有效。 分型 根据病情、血象、骨髓象、预后 国外： 重型（ severe aplastic anemia，SAA） 非重型（ non-severe aplastic anemia, NSAA） 国内： 急性型（AAA）、慢性型（CAA） 1986年后重型再障-Ⅰ型（SAA- Ⅰ）、重型再障-Ⅱ型（SAA- Ⅱ ）。 根据病因 先天性、后天性（原发性、继发性） 临床表现 贫血、出血、感染 重型：急、快、重 非重型： 慢、轻 实验室和特殊检查 血象：全血细胞减少，RC减少 骨髓象： 多部位增生减低，造血细胞减少，非造血细胞增多。 骨髓活检：造血组织减少，脂肪组织增加。 实验室和特殊检查 发病机制检查： CD4+/CD8+减低， Th1：Th2增高， 血清IL-2、IFN-γ、TNF增高 染色体正常，骨髓贮铁增多，NAP强阳性，溶血检查阴性。 诊断 诊断标准 全血细胞减少，RC减少＜0.01，淋巴比例增高 一般无肝脾大 骨髓多部位增生减低或重度减低 ，造血细胞减少，非造血细胞增多。 排除其他全血细胞减少性疾病，如PNH、IRP、MDS、骨纤、某些AL、恶组等。 抗贫血治疗无效。 诊断 分型诊断标准 SAA 表现 血象（具备两项）：RC＜ 15×109/L ； NEU＜0.5 ×109/L ；PLT ＜ 20×109/L 骨髓：广泛重度减低 NSAA 鉴别诊断 与其他类型AA鉴别：先天性，继发性 阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH） 酸溶血试验（Ham）等、CD55、CD59检测 骨髓增生异常综合征（MDS） 骨髓早期髓系细胞增多 病态造血 有核红细胞PAS可阳性 染色体核型异常 非白血性白血病、低增生性AL 间变性大细胞淋巴瘤、恶性组织细胞病、急性造血功能停滞 鉴别诊断 自身抗体介导的全血细胞减少 Evans综合征：成熟细胞自身抗体 IRP：未成熟细胞自身抗体 RC、NEU比例不低， 骨髓红系比例不低，易见“红系造血岛” Th1：Th2降低（Th2增高），CD5+B细胞增高 血清IL-4、IL-10增高。 激素、丙球效果好。 治疗※ 支持治疗 保护措施： 预防感染、避免出血、杜绝危险因素 对症治疗： 纠正贫血（60g/L)、控制出血、感染 针对发病机制的治疗 免疫抑制治疗 促造血治疗 造血干细胞移植 治疗--免疫抑制治疗※ ATG、ALG： 用于SAA,有效率50％-70％。需做过敏试验。 马ALG 10-15mg/（kg.d)，12-16h ×5天 兔ATG 3-5mg/（kg.d) ， 12-16h ×5天 环胞素（CsA）： 适用于全部AA 。6mg/（kg.d) ，一年以上 大剂量甲基泼尼松龙、大剂量丙种球蛋白等。 治疗※ 促造血治疗 雄激素：适用于全部AA 司坦唑醇，十一酸睾酮，达那唑，丙酸睾酮. 造血生长因子：适用于SAA，3个月以上。G-CSF 5?g/(kg.d), EPO…… 造血干细胞移植 异基因骨髓移植 用于SAA, ＜40岁 其他：中医药、改善微循环药物 AA 概念、发病机制、临床表现 血液学特点、诊断及鉴别诊断 病因、治疗※ 发病情况、预后 * * 免疫功能异常 微环境缺陷 干细胞缺陷