内科学课件结核性腹膜炎.pptVIP

结核性腹膜炎Tuberculous Peritonitis 概述 定义 结核性腹膜炎是由结核杆菌引起的慢性、弥漫性腹膜感染。 流行病学 发病率 我国常见病之一 发病年龄 可见于任何年龄 青壮年最多见，多数在40岁以下 60岁以上者也非罕见 好发性别 女性为多 男:女=1:1.8 感染途径 直接蔓延 约占5/6 输卵管结核、 肠结核 肠系膜淋巴结干酪坏死灶破溃 胸膜结核、脊柱结核 血行播散 少见 肺结核为主（但合并肺结核仅6%，多为痊愈） 骨结核、泌尿生殖系结核 病理 三、干酪型 干酪样坏死病变为主，由渗出型或粘连型演变而来，是重型，并发症常见 四、混合型 上述二种或三种病变并存 临床表现 多样性:因原发灶、感染途径、病理类型 及机体反应不同而各异 一般起病缓，症状轻 一、全身症状 纳差、发热（低热与中等热）、盗汗、营养不良 二、腹痛 脐周或下腹持续性隐痛或钝痛，也可无腹痛 不完全肠梗阻：阵发性腹痛 三、腹水 少至中量 2.腹部肿块 多见于粘连型和干酪型 构成：增厚的网膜、肿大肠系膜淋巴结、肠曲粘连、 包裹性积液 特点：大小不一，边界不清，表面不平，不易推动 五、腹泻与便秘 腹泻 多见 性状 糊状便，2 - 4次/日 腹膜炎 原因 溃疡型肠结核、肠系膜淋巴结核 不全性肠梗阻 肠管内瘘 便秘 多见粘连型 腹泻便秘交替 肠功能紊乱 （一）血象、ESR与PPD试验 轻度至中度贫血， 白细胞计数多正常或稍偏高， ESR可作为活动性病变的简易指标，一般增快，病变静止者逐渐正常。 PPD试验强阳性者对诊断本病有帮助 粟粒型结核或重症病人可呈阴性 （二）腹水检查 对鉴别腹水性质有重要价值 腹水颜色:多为草黄色，少数为淡血色，偶见乳糜性 比重1.016，蛋白质30g／L WBC 0.5X109／L、以淋巴细胞为主 腹水葡萄糖＜ 3.4mmo1／L，pH＜7.35，提示细菌感染 腹水腺苷脱氨酶(ADA)活性增高时，可能是结核性腹膜炎 PCR查结核杆菌、ELISA检测抗结核抗体，可供诊断参考 三、腹部B型超声显象 对少量腹水的发现有价值，提示穿刺 部位 四、X线检查 钙化灶（钙化的肠系膜淋巴结），肠粘连、肠瘘、腹水 五、腹腔镜检查： 一般适用于有游离腹水的患者，可窥见腹膜、网膜、内脏表面有散在或集聚的灰白色结节，浆膜失去正常光泽，呈混浊粗糙。 活组织检查有确诊价 禁忌症：腹膜有广泛粘连者 临床表现不典型 —误诊率高 国外：诊断正确率13%，65%剖腹探查确诊 试验性治疗—诊断方法之一 一、诊断依据 1.青壮年患者，有结核病史，伴有其他器官结核。 2.发热原因不明2周以上，伴有腹痛、腹胀、腹水或腹部肿块、腹部压痛或（和）腹壁柔韧感。 二、鉴别诊断 1.以腹水为主要表现者： 肝硬化腹水 腹腔恶性肿瘤 出现癌性腹水 缩窄性心包炎 肝静脉阻塞综合征 胰源性腹水 2.以发热为主要表现者 伤寒 败血症 肝脓肿、肝癌 感染性心内膜炎 淋巴瘤 3.以腹痛为主要表现者 慢性腹痛 应与Crohn病、消化性溃疡、慢性胆囊炎、慢性阑尾炎、非结核性不完全性肠梗阻、慢性盆腔炎等鉴别 急性腹痛与急腹症鉴别 4.以腹部肿块为主要表现者 腹部肿瘤 Crohn病 治疗 手术治疗适应证 并发完全性、急性肠梗阻，或有不完全性、慢性肠梗阻经内科治疗而未见好转者 肠穿孔引起急性腹膜炎，或局限性化脓性腹膜炎经抗生素治疗而未见好转者 肠瘘经内科治疗未能闭合者 当诊断困难，和腹内肿瘤或某些急腹症不能鉴别时，可考虑剖腹探查 * * 一、渗出型 腹膜充血、水肿，密布大小不等的 结核结节，腹腔内浆液纤维蛋白渗出物 二、粘连型 纤维组织增生，腹膜、肠系膜增厚， 由渗出型在腹水吸收后逐渐形成 中心部份：粉染细颗粒坏死物质周围：类上皮细胞和朗汉氏巨细胞最外层：淋巴细胞和纤维细胞 四、腹部触诊 1、腹部揉面感 压痛轻微注意：  结核性腹膜炎 腹壁柔韧感 癌性腹膜炎 血腹  六、并发症肠